昭通市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

本《办法》适用于昭通市行政区域内的所有城镇用人单位及其职工、退休人员,城镇个体工商户、灵活就业人员、自谋职业人员（以下简称个体参保人员）。
第一章总则
第一条为建立我市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）市级统筹制度,根据《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见》（云政发〔2009〕148号）及省、市相关文件精神,特制定本实施办法（以下简称《办法》）。
第二条本《办法》适用于我市行政区域内的所有城镇用人单位及其职工、退休人员,城镇个体工商户、灵活就业人员、自谋职业人员（以下简称个体参保人员）。
第三条城镇职工基本医疗保险市级统筹应坚持的原则：（一）基本医疗保险与经济发展水平相一致；（二）用人单位和职工共同筹资；（三）社会统筹和个人账户相结合；（四）以收定支、收支平衡、略有结余。
第四条自2011年1月1日起,我市城镇职工基本医疗保险管理工作由县（区）统筹转为市级统筹,在全市范围内执行统一的城镇职工基本医疗保险政策,实行六统一、一集中管理。具体内容包括：
（一）统一缴费基数核定标准,即按照国家统计局关于工资总额构成的规定计算。
（二）统一缴费费率,实行单基数缴费。即：达到最低缴费年限的退休人员,单位和个人均不缴纳基本医疗保险费。
（三）统一待遇支付标准。全市实行统一的个人帐户划入标准、住院起付线、报销比例等。
（四）统一费用结算办法。全市执行统一的医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简称两定机构）服务协议和医疗费用结算管理办法。
（五）统一信息系统管理。全市统一使用国家指定的医保核心平台软件操作管理,使用全省统一的社会保障卡。
（六）统一经办管理流程。全市实行统一的操作管理模式,统一的业务经办流程。
（七）基金集中管理,全市统一调剂使用。基金实行市级统一管理,统一编制和组织实施基金收支预决算。
第五条为确保市级统筹后的基金平稳运行,建立市级统筹风险调剂金制度。市级风险调剂金即由各县（区）按2009年12月底城镇职工基本医疗保险参保人员总数,从结余的医疗保险基金中按人均600元的标准,于2010年12月20日前一次性上缴到市级风险调剂金财政专户管理。
第六条全市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹后,各县（区）在统筹前的医疗保险欠费和医疗待遇支付等遗留问题,由县（区）自行妥善解决。
第二章运作模式
第七条职工医保市级统筹后的运作模式是：基金实行统收统支,集中预算管理,基金超支经考核给予调剂补助；业务分块运作,参保属地管理。
第八条职工医保基金实行统收统支。各县（区）当期所征缴的基金,应分别于4月、7月、10月、12月20日前全额上缴市级财政专户集中管理。各县（区）当期应支付的基金应在每季月末20日前将用款计划报市医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）,市医保经办机构审核提出意见后报市财政局批准后预拨。具体财务管理办法由市财政局、人力资源社会保障局另行制定下发。
第九条职工医保具体业务分市本级和11县（区）运作。统一执行市级统筹的政策规定和业务流程。各县（区）参保登记、缴费基数核定、基金的征缴、待遇的审核支付等由各县（区）医保经办机构具体负责。
第十条职工医保市级统筹后,基金实行集中预决算管理。市、县（区）人力资源社会保障和财政部门按规定做好基金的预算和决算,并严格执行经市人民政府批准下达的预算。各县（区）基本医疗保险费用的支付按预算实行包干使用,对于超出预算支付的,经市级考核后给予适当的补助。
第十一条各县、区医保经办机构在每年的2月底前,编制年度职工医保收支情况预算并经人力资源社会保障和财政局同意后上报市医保经办机构。市医保经办机构根据各县（区）上报的预算,结合当年基金收支情况编制全市的基金收支预算报市人力资源社会保障局、市财政局审核,并经市人民政府批准后下达各县（区）执行。
第十二条职工医保基金按以下规定进行调剂补助。市本级和各县（区）每年支付的基本医疗保险基金严格控制在市下达预算之内的,市级全额拨付。基金支付超过下达预算10%以内的,缺口由市级在当期基金结余中全额调剂补助；超过11%-15%的,缺口由市、县（区）各承担50%；超过15%（不含15%）以上的,由各县（区）自行解决。
第十三条基金出现超支时,县（区）承担部分按下列顺序解决：（一）动用本县（区）历年滚存结余中的存款；（二）存款不足以保证支付需求的,可转让或提前变现用基金购买的国家债券,具体按财政部门规定办理。
第十四条申请调剂补助金的程序：（一）市本级、县（区）医保经办机构于年度结束后1个月内提出申请,并填报《昭通市基本医疗保险调剂金申请表》,报市医保经办机构。（二）市医保经办机构接到申请后提出初步意见报市人力资源社会保障、市财政局,对提出申请的县（区）基本医疗保险基金的征收、支付及其他工作情况进行综合考核后给予调剂补助。
第十五条建立健全目标管理考核责任制,形成责权明确,上下联动的市级统筹管理体制。具体的考核办法由市人力资源社会保障局、市财政局制定。
第三章参保登记及管理
第十六条用人单位应当自取得营业执照或获准成立之日起30日内,向医保经办机构办理基本医疗保险参保登记；用人单位在招用人员后的30日内,应当向当地医保经办机构办理职工基本医疗保险参保缴费手续。
第十七条以单位形式统一参保的人员办理退休（含提前退休）时,其缴费年限男满30年、女满25年的,退休人员本人和单位均不再缴纳基本医疗保险费。未参加养老保险的自谋职业者和灵活就业人员,男满60周岁、女满55周岁,其缴费年限男满30年、女满25年的,不再缴纳基本医疗保险费。
第十八条缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限,视同缴费年限指参保人员2000年1月1日以前符合国家和省规定认可的连续工龄或工作年限。医疗保险实际缴费年限由医疗保险经办机构确认。
第十九条以个体形式参保的人员,原有视同缴费年限的达到法定退休年龄办理退休手续时,累计缴费年限（含视同缴费年限）男满30周年,女满25周年的,可按退休人员的规定享受退休人员的基本医疗保险待遇。参保前无国家认可的连续工龄（无视同缴费年限）的人员,实际缴费年限达到20年,并达到国家法定退休年龄时方能享受退休人员待遇。
第二十条参保人员退休时缴费年限未达到上述规定最低年限的,应以本人退休前一个月的缴费基数和8%的单位缴费基准费率,一次性补缴满上述规定的缴费年限后,享受城镇职工基本医疗保险规定的退休人员医疗保险待遇,提前退休人员在达到法定退休年龄前按在职职工的标准享受基本医疗保险待遇。补缴的医疗保险费不划入个人账户。缴费年限已达到上述年限,但尚未达到法定正常退休年龄的,应按规定继续缴纳医疗保险费至法定退休年龄。
第二十一条已参加城镇职工基本医疗保险的关闭破产国有（集体）企业和濒临破产国有（集体）困难企业退休人员,按照有关规定享受基本医疗保险待遇,不执行最低缴费年限规定。
第二十二条参保单位有机构变更、人员划转、增减、退休、死亡、银行帐号变更的,应由经办人员填写单位变更情况表,持相关证件材料,于变更的当月到当地医保经办机构办理变更手续。
第四章基金筹集及管理
第二十三条基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合,基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担,以个体形式参保的,所有应缴费用由个人全额负担。（一）用人单位缴纳基本医疗保险费的费率为本单位职工上年度工资总额的8%。职工个人缴纳基本医疗保险费的费率为本人上年度工资总额的2%。达到法定退休年龄已办理退休手续并达到规定的最低缴费年限的退休人员单位和个人不缴纳基本医疗保险费。（二）单建统筹的参保人员缴费率为7%。
第二十四条单位缴费费率按以下办法进行浮动调整：（一）2011年,单位缴费执行8%的基准费率,当年统筹基金结余率高于5%时,下一统筹年度执行8%的基准费率；当年统筹基金结余率低于5%时,下一统筹年度单位缴费费率上浮为9%,直至当年统筹基金结余率上升到5%以上,再恢复为8%的基准费率。（二）统筹基金当年结余率连续3年高于10%时,下一统筹年度单位缴费费率下调为7%,直至当年统筹基金结余率降至10%以下,再恢复为8%的基准费率。（三）以统账结合方式参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员,缴费费率按上述办法同步调整。
第二十五条职工医保缴费工资基数实行单基数缴费,即按本单位在职职工上年度工资总额缴费。用人单位职工工资总额按国家统计局关于工资总额构成的规定计算。（一）机关事业单位参保人员以上年度各类收入总和作为缴费工资总额按月进行核定,收入包含工资、津贴、奖金等。（二）企业参保人员以企业上年度工资总额按月进行核定,工资包含计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、延长工作时间的工资报酬,以及特殊情况下支付的工资构成。（三）以个体形式参保的人员按上年度全市职工平均工资为缴费基数。
第二十六条职工个人工资收入超过全市职工上年度职工平均工资300%的,以300%为缴费基数；低于60%的,以60%为缴费基数,单位缴费工资基数与职工个人缴费工资基数一致。
第二十七