铜陵市城乡居民基本医疗保险实施细则

铜陵市城乡居民基本医疗保险实施细则根据《铜陵市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《办法》）,制定本实施细则。
一、适用范围
1、具有本市户籍或持有本市居住证三年以上、未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民。
2、中小学校、职业学校、中高等学校、幼托机构在校学生。
3、年满16周岁在本市取得个体工商户营业执照且持有本市居住证的流动人口。
二、参保登记
4、城乡居民按年度申报参保,每年9月1日至11月30日到户籍所在地社区、村委会、乡镇社保经办机构办理次年参保手续。学生、入托儿童以所在学校或幼托机构为单位参保。
5、城乡居民首次办理参保手续时,应持户口簿、身份证及复印件,在户籍所在社区、村委会办理参保登记手续,并与社保经办机构指定的银行签订代扣代缴协议书。社区专管员按参保人员类别分别填写《铜陵市城乡居民医疗保险参保名册》,并录入信息系统；将银行代扣代缴协议书统一交指定银行,《名册》报市、县社保经办机构审核后,领取缴费存折并发放给参保人员。村委会专管员按参保人员类别分别填写《铜陵市城乡居民医疗保险参保名册》,报送至所在乡镇社保经办机构并录入信息系统；将银行代扣代缴协议书统一交指定银行,《名册》报市、县社保经办机构审核后,领取缴费存折并发放给参保人员。
6、参保人员从第二年度开始,缴费标准、银行账号等有变更的,应在每年7月1日至8月31日之间持户口簿复印件或新的银行存折复印件到户籍所在地社区、村委会办理变更手续。
7、中小学校、在铜高校在校学生参保登记手续由学籍所在学校代为办理。每年9月1日起,学校组织填写《铜陵市城乡居民医疗保险参保名册》,统一收取医疗保险费,将《名册》报送至市、县社保经办机构审核。中、小学生在市内转校的,应持《社会保障卡》在新转入学校接续缴费。中、小学生转校至外地市时,户籍仍属本市且18周岁以下的,可按《办法》规定在本市继续参保。在校学生高中或中专（技校）毕业时,未满18周岁或满18周岁未就业的,可持《社会保障卡》在户籍所在社区、村委会继续参加城乡居民医疗保险。
8、符合《办法》第十条规定个人不缴费的居民参保手续办理：
（1）享受城乡低保待遇的居民、农村五保户、重点优抚对象办理参保手续时,应持户口簿、身份证及复印件,另附相关证件原件及复印件,由社区、村委会或乡镇统一填写《低保对象、五保户、重点优抚对象人员名册表》到当地民政部门核定盖章后,再统一报送市、县社保经办机构。
（2）重度残疾者办理参保手续时,应持户口簿、身份证及复印件,另附残疾证原件及复印件,由社区、村委会或乡镇统一填写《重度残疾人员名册表》到当地残联部门核定盖章后,再统一报送市、县社保经办机构。
（3）年满70周岁及以上的居民办理参保手续时,由社区、村委会或乡镇统一填写《70周岁以上居民名册表》,盖章后报送市县、社保经办机构审核。
9、户口新迁入或转入我市的城乡居民,应在当年9月1日至11月30日在户籍所在地社区、村委会办理次年参保手续。
10、新生儿由其父母凭出生证明、户口簿及复印件资料,到所在社区、村委会办理参保手续,并与指定银行签订代扣代缴协议；当年12月份出生或参保缴费期未及时登记户口的新生儿,可延至次年2月底办理参保缴费手续。
11、参加城乡居民基本医疗保险的居民实现就业后参加职工医保或以灵活就业人员身份参加职工医保的,应在办理职工医保前,到原参保地社区或村委会办理城乡居民医保停保手续,所缴的居民医保费不予退还。
三、保险费缴纳
12、城乡居民在办理参保登记手续时,应一次性缴纳次年医疗保险费。
13、市社保经办机构指定银行应及时为参保居民制作缴费存折,通过社保经办机构逐级发放给参保人。参保人应及时将个人缴纳的医疗保险费存入缴费存折。
14、每年9月至11月参保缴费期内,市、县社保经办机构于每月5日、25日将参保人缴费信息发送到指定银行,由银行从参保人缴费存折上划扣保险费,5日内将划扣的资金缴入市、县城乡居民医疗保险基金收入户；市、县社保经办机构定期集中划缴到市城乡居民医疗保险基金财政专户。银行应将因存款余额不足无法划扣的参保人信息及时反馈给市、县社保经办机构,市、县社保经办机构应及时将欠费人员名单反馈给社区、村委会,由社区、村委会专管员负责催缴保险费。对集中缴费期未缴费人员,每年的12月份,市、县社保经办机构再委托指定银行补扣两次。
15、在校学生于每年9月1日-30日由所在学校一次性收缴当年9月1日至次年8月31日的保险费。学校代收保险费后,应填写《铜陵市城乡居民医疗保险缴费情况汇总表》,将代收的保险费存入市城乡居民医疗保险基金收入户,并在当年9月30日前,将《城乡居民医疗保险学生参保数据采集表》的纸质和电子文档以及缴费票据存根报至市、县社保经办机构。市社保经办机构负责从财政部门领取城乡居民医疗保险费票据,并发放至各学校、幼托机构,学校、幼托机构在收取保险费时,应向参保缴费人开具票据。
16、享受城乡低保待遇的居民、农村五保户、重点优抚对象和重度残疾者的个人缴费按以下标准由医疗救助基金代缴。
（1）享受农村低保待遇的居民代缴标准为每年60元；享受城市低保待遇的参保居民,其中城镇劳动年龄段内未从业居民代缴标准为240元,男60女50周岁至70周岁居民代缴标准为200元,70周岁以上居民代缴标准为60元。
（2）农村五保户代缴标准为60元。
（3）城乡重点优抚对象代缴标准为60元。
（4）城乡重度残疾者中的低保对象代缴标准为60元。由医疗救助基金代缴保险费的低保、五保、优抚和重度残疾人等参保居民名单由市、县社保经办机构核实汇总后,于每年10月31日前分别提供给市、县民政部门,由民政部门向同级财政部门申请并于11月30日前将代缴保险资金划入市城乡居民医疗保险基金财政专户。
17、未享受城乡低保待遇的重度残疾者、70周岁以上参保居民个人缴费每人每年60元由市、县区财政各按50%的比例代缴。以上参保居民名单由市、县社保经办机构核实汇总后,于每年10月31日前提供给市财政部门；市财政部门于每年11月30日前将代缴保险费资金划入市城乡居民医疗保险基金财政专户,并督促县、区财政部门按规定补助到位。
18、市、县社保经办机构应及时核对各社区、乡镇、学校报送的《参保名册》、《缴费汇总表》,与银行对账单核对无误后,建立个人缴费记录,实行信息网络化管理。
19、城乡居民在参保缴费期未参保缴费的,不予补缴,也不享受次年度医疗保险待遇。
四、就医管理和费用结算
20、参保居民应在定点医疗机构诊治,在非定点医疗机构发生的费用城乡居民医疗保险基金不予支付。本市具备定点资格的医疗机构,应及时与市、县社保经办机构申请签订医疗保险定点服务协议,并与市社会保险信息系统联网。已经按照区域卫生规划设置的社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室视同具备定点医疗机构资格。
21、城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。乙类药品和特检特治费用个人先自付20%。非目录内项目所产生的医疗费用基金不予支付。
22、参保居民患病须持本人社会保障卡到本市定点医疗机构就医,认真进行身份和证件识别,医疗费用实行信息系统即时结算,参保人只需结清个人承担的费用,统筹基金承担的费用由社保经办机构与定点医疗机构进行结算。在社会保障卡未发放到位的过渡期内,农村居民持原新型农村合作医疗就诊卡就医。未持卡就医的,住院医疗费用统筹基金不予支付。新生儿出生当年的住院费用可到市、县社保经办机构进行结算。
23、城乡居民门诊统筹定点医疗机构为社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室,一级及以上医疗机构不纳入定点范围。参保居民在居住地以外定点医疗机构门诊费用基金不予支付。参保居民发生的单次门（急）诊医疗费用在15元以内按60%比例报销（超出部分不报销）,每人每年度基金支付限额为本人缴费标准的50%,个人不缴费的参保居民为为代缴额的50%。参保居民就诊即时结算时,定点医疗机构必须出具门诊发票,并由就诊者本人或亲属在发票上留存联系电话,并签字确认。发票由定点医疗机构留存,以备查验。
24、参保居民患慢性病规定病种疾病,应向市、县社保经办机构提交本人申请、社会保障卡、有关病历、诊断证明等原始材料,经市人社局组织专家进行资格确认后,可享受门诊费用补偿政策。规定病种待遇和门诊统筹待遇以及住院待遇不重复享受。经过资格确认的慢性病患者,每年元月份持上一年度的定点医疗机构门诊就诊医疗费发票、费用清单、年审合格的《规定病种证》、本人身份证复印件、银行卡或存折复印件等资料到市、县社保经办机构办理费用结算。相关条件具备后,由定点医疗机构进行即时结算。
25、在校学生发生无责任人的意外伤害事故,其门（急）诊医疗费用,由所在学校凭医疗病历、诊断证明、费用明细清单、相关情况说明等材料到市、县社保经办机构进行费用结算。符合基本医疗保险政策的医疗费用超过50元以上至8000元部分由医疗保险基金支付80%。
26、参保居民患恶性肿瘤、肾功能衰竭透析治疗、罕见病、肝肾移植