烟台市规范管理城镇基本医疗保险门诊统筹病种

大病门诊医疗费用定额管理参保人员患病经系统治疗后将按程序办理门诊统筹病种认定,门诊统筹病种患者因特殊原因可到二级以上定点医院临时就诊,患两种以上大病的,按最高定额的门诊大病病种管理,每增加一个病种,门诊医疗费用按增加病种定额的50%累加核算。城镇基本医疗保险门诊统筹病种,今后将更加规范。
在我市日前下发的《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种管理办法》（以下简称《办法》）中提出,参保人员患病经系统治疗后将按程序办理门诊统筹病种认定,门诊统筹病种患者因特殊原因可到二级以上定点医院临时就诊,患两种以上大病的,按最高定额的门诊大病病种管理,每增加一个病种,门诊医疗费用按增加病种定额的50%累加核算。
专家依据查体结果下达病种认定结论根据规定,参保人员患病经系统治疗后,按以下程序办理门诊统筹病种认定：首先,由定点医疗机构具备副主任医师以上职称的医保医师或科室主任填写《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定申请表》,经定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核盖章后,连同本人的《社会保障卡》或《医疗保险证》、近半年住院病历有效复印件或门诊病历原件及有效复印件、各类诊断依据（CT、MRI报告、病理报告、检查检验报告等）报所在地社会保险经办机构,由当地社会保险经办机构对申报材料进行初步审查。
县市区人力资源社会保障行政部门定期将当地初审合格名单汇总报市认定工作领导小组；市直的初审合格名单由市社会保险经办机构定期直接报市认定工作领导小组。
市认定工作领导小组统一组织医疗专家对申报患者进行医学技术查体,并依据查体结果下达门诊统筹病种认定结论。最后,参保人员被认定为门诊统筹病种后,由市社会保险经办机构发放《烟台市城镇医疗保险专用病历手册》及《烟台市基本医疗保险专用门诊处方本》。
患者每次复查间隔不得超过两年门诊统筹病种认定标准,按照《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹大病认定细则》和《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹慢性病认定细则》执行。参保人员患白血病、慢性肾功能衰竭、全身各系统恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神障碍六类门诊大病及患糖尿病、消化性溃疡、甲亢（graves病）、银屑病和癫痫病五种慢性病的认定,不进行医学技术查体,由医疗专家对定点医疗机构出具的诊断证明和病历材料进行审查后,下达认定结论。
门诊统筹病种患者应定期复查,每次复查间隔时间不超过两年。复查鉴定结论达不到门诊统筹病种认定标准或无故不参加复查的,门诊医疗费用不予支付。门诊统筹病种患者在居住地按照就近、方便、自愿原则,选择一处门诊定点医疗机构日常就医购药,并签订协议。
选定后的定点医疗机构原则上一年内不再变更,到期后未变更的,仍由原定点医疗机构管理。门诊统筹病种患者到签订协议的定点医疗机构就诊时,只需结清自付部分门诊费用,剩余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构联网结算。两种以上大病按最高定额病种管理根据规定,门诊统筹病种患者因特殊原因可以到二级以上定点医院临时就诊,就诊时需持《烟台市城镇医疗保险专用病历手册》,由定点医疗机构提供完整处方、病历及检查治疗报告单,门诊医疗费用由个人先行垫付。
患者垫付的门诊医疗费用,应到签订协议的定点医疗机构与社保经办机构联网结算。联网结算的费用纳入该定点医疗机构门诊大病定额管理和慢性病限额管理。
患两种以上大病的,按最高定额的门诊大病病种管理,每增加一个病种,门诊医疗费用按增加病种定额的50%累加核算。
同时患有门诊大病和门诊慢性病的,分别按门诊大病定额和慢性病限额管理。白血病、重度烧伤、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）、器官移植大病患者所发生的符合规定范围的门诊费用,以及恶性肿瘤放化疗的门诊费用不实行定额管理,由市人力资源社会保障行政部门公布的定点医疗机构统一管理。
一个医疗年度内,电子计算机X射线断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）等大型设备同种项目检查,原则上不超过两次。因急诊等情况导致大型设备检查超过两次的,根据病历记载情况结算费用。