5月1日起;全州生育保险医疗费用结算实行“一卡通”

5月1日起 全州生育保险医疗费用结算实行“一卡通”。针对目前州内生育保险参保人就医时需先行垫付费用等不方便报销的情况,州人社局制定《延边州城镇职工生育保险州级统筹医疗费用结算办法》（延州人社办发〔2014〕9号）,从2014年5月1日起,全州生育保险医疗费用结算实行“一卡通”,明确了全州各医疗保险经办机构与定点单位及参加城镇职工生育保险人员之间的结算方式,进一步规范运作城镇职工生育保险州级统筹医疗费用结算行为。
一是方便生育保险参保人就医即时结算。全州生育保险医疗费用结算实行“一卡通”是指全州生育保险参保人持社会保障卡可以在州内任意一家生育定点医院或定点门诊就医,医疗费中属生育保险医疗项目部分直接报销结算,省去参保人员以前需先行垫付费用后报销的麻烦。
二是明确转外或居外费用结算流程。对于我州转外或居外参保人生育保险医疗费用的结算,参保人需经参保地医疗保险经办机构同意后,在转外或居外期间发生的生育保险医疗费用先由参保人个人现金垫付,凭社会保障卡、医疗费用有效结算单据、出院小结、费用清单（或门诊处方）、转外或居外介绍信、单位证明等材料,于每月的6日至15日到参保地医疗保险经办机构申请结算。转外或居外结算报销应在就医医疗机构开具收据之日起三个月内提出申请,跨年度报销医疗费用应在次年的第一季度内办理,逾期不予受理。
三是规定生育保险基金不予支付范围。对于定点单位出现为不符合入（出）院条件的参保人员办理入院或出院的；不属于生育保险用药范围和医疗服务管理规定范围的；不符合“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”管理原则的；上传数据不规范、不完整、不准确、不及时或与病案不一致的；提供医疗服务的医务人员、医疗项目与有关部门批准资质、项目不一致的；未按规定及时、完整、准确提供相关医疗资料的；其他违反基本医疗保险政策和卫生、药品监督、物价等部门政策规定的等七种情况时,生育保险基金将不予支付。
四是加大对违规行为的追究力度。对于定点单位弄虚作假骗取基金,金额较少、情节较轻的,参照协议相关规定处理；金额较大、情节较重的,由人力资源社会保障行政部门按照有关规定处理；金额巨大、情节严重、社会影响恶劣、构成犯罪的,移交司法机关,依法追究单位法人代表和当事人刑事责任。
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