顺产率高的医院;生育保险医疗费结算标准相应提高

从市人社局获悉,自新的生育办法实施以来,职工待遇平均增长三成,分娩或计划生育手术发生危重并发症医疗费可报销。为鼓励医院提高,市人社部门对顺产率提高的医院将提高生育保险医疗费结算标准。
自今年1月1日实行新的生育医疗费结算办法以来,职工生育保险待遇大幅提高,平均增幅近30%。以某三级医院为例,职工剖宫产人均医疗费总额从2012年的8430元下降为7650元,降低了780元；人均报销额度从2720元增长至4110元,人均增长1390元,职工人均减负2170元。
据悉,生育职工使用的生育保险基金统筹范围内药品、诊疗项目和医疗服务设施相关医疗费用,由社保经办机构与定点生育保险医疗机构结算,职工不负担费用,但职工要求提供的特殊医疗服务或临床需要使用的自费药品或项目费用除外。高档病房费、自费药和婴儿相关费用等,由职工个人负担。此次政策调整还对职工分娩或计划生育手术发生危重并发症的统筹范围内医疗费实行按项目据实结算,个人不负担。例如,职工李女士今年1月份在市立医院生育时,因患有较严重的并发症,产后住进ICU病房,医疗费共7万余元,生育保险基金按照危重并发症据实结算的原则报销63300元,李女士经济负担大大减轻。 据悉,青岛剖宫产率远超国际上15%左右的标准,而剖宫产及术后抗生素的滥用对母婴身心健康均有较大负面影响。此次出台的政策也建立了对生育保险定点医疗机构实行鼓励顺产的定额浮动结算机制,对顺产率提高的医院将提高生育保险医疗费结算标准,鼓励医院提高顺产率。
在具体经办过程中发现,部分单位和个人存在恶意投机参保、侵占生育保险基金的行为。下一步,市人社部门将加大对补缴保险套取生育保险基金行为的打击力度,待条件成熟时,研究出台补缴社会保险享受生育保险待遇的有关管理办法,限制违规补缴社会保险的不正当行为,维护社会公平。 职工生育保险医疗费用结算办法 青岛生育保险政策规定,符合国家计划生育政策,生育或者实施计划生育手术,所在单位按照规定参加生育保险并为该职工连续足额缴费一年以上,参保职工可以享受生育保险待遇。
参保职工在生育保险医疗服务机构结算生育诊疗费相关规定如下:
(一)职工顺产、经阴难产、剖宫产发生的生育保险统筹范围内的医疗费,实行人均定额包干结算方式,个人不负担,个人只负担新生儿医疗费用、高档房间费以及部分自费材料、药品及服务设施的费用。
(二)职工妊娠期检查、患妊娠期并发症、产后产褥病症、实行计划生育手术以及计划生育手术并发症发生的生育保险统筹范围内的医疗费,实行限额结算方式,超过限额标准的部分由个人负担。统筹范围内实际医疗费低于限额结算标准的,据实结算。
(三)职工分娩或计划生育手术伴危重并发症的,发生的生育保险统筹范围内的医疗费实行按项目据实结算,个人不负担。个人只负担新生儿医疗费用、高档房间费以及部分自费材料、药品及服务设施的费用。
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