医疗保险中道德风险的防范控制

第一,优化医疗服务费用偿付方式。在我国,导致医疗服务供给方道德风险的重要原因是长期实行“按服务项目支付”这一事后付费方式。由于医院收人同医疗服务量的多少密切相关,医院有提供过度医疗服务的倾向。因此,必须改革付费方法,实行更为合理的预付方式。从我国的实际情况看,按总额预算制是比较合理的预付费方式。总额预算制是指由政府单方面或医疗保险机构同医院协商事先确定某一年度的总预算,在保险机构向医疗服务提供方支付医疗费用时,不论提供方的实际费用是多少,都以这个总预算作为支付的最高限度。其优点在于：在总额预算下,医疗服务提供方的收益与服务量成反比,因此保险机构可以有效地控制医疗服务的过度使用和医疗费用的上涨。并且,总额预算制是事前付费的支付方式,费用结算方式手续简便,有利于节约管理费用。此外,保险机构还可以配合单病种设限的方式进行偿付。单病种设限可以限制医疗服务费用的不合理增长,减少对患者医疗费支付的道德风险。
第二,调整与完善医疗机构的补偿机制。要改变药品收益占医疗机构收人大部分比例的现状,降低药品收入占其业务收人的比重。要弱化药品收益对医院的补偿作用,实施医药费用的总量控制与医保费用的总量控制相结合的政策。国家还可以适当提高医生诊疗费用,增加对各级医院的财政补贴。除此之外,政府还可以吸引更多的社会资本进入医疗领域,或者增开医保定点药店,促进定点医疗机构与定点零售药店之间的竞争,逐步弱化药品收益对医院的补偿作用。
　　第三,建立多层次医疗保险体系。国家应当逐步建立由基本医疗保险、补充医疗保险(包括企业补充医疗保险和公务员医疗补助等)、社会医疗救助、大型医疗费用互助保险、商业健康保险构成的多层次医疗保障体系,形成一个良性的医疗保障分工,充分发挥医疗卫生资源的作用,扩大现有医疗保险制度的覆盖面,有效地分担疾病风险,解决我国当前看病难、看病贵问题,为社会稳定和经济发展创造良好的环境。
　　第四,构建合理费用分担机制。费用分担是指在被保险人患病时,其医疗费用由单位和个人分别负担一定的比例。由于患者需要自付一定的费用,与完全保险相比,患者会增强费用意识,降低道德风险的发生概率。
　　因此,合理确定被保险人的保险缴费率与医疗保险基金的社会统筹率非常重要。
　　第五,制定医疗保险法律法规和相应的惩罚机制,使患者和医务人员在医疗活动中有法可依、有章可循。在法律法规的约束下,患者和医疗机构的道德风险会相对减少。一旦其违反法律规定,医保机构也能有依据地做出相关处罚。