政府购买公共服务在城乡居民大病保险中的应用

城乡居民是利用城镇居民医保和新农合基金结余或筹资,在基本医疗保障的基础上,通过向商业机构购买大病保险的方式,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障,覆盖面惠及十多亿农村和城镇居民。
城乡居民大病保险通过购买商业服务实现公共目标,是政府公共服务领域的一次重大机制创新,是医疗保障制度从扩大覆盖面向提高效率转变的重要标志之一,这无论对于我国医疗保障体系的改革与完善,还是对于社会公共管理中政府职能的转变,都具有重要的理论和实践意义。
然而,这项制度在实际运行过程中,存在着与政府公共管理目标相悖的风险点,各利益相关方的道德风险对政府购买服务实现公共目标提出了新的挑战。
与政府公共管理目标相悖的风险点
首先,政府公共目标与商业保险机构的经营目标有背离。商业保险机构的经营目标无疑是利润最大化,而当城乡居民大病保险引入商业保险运行机制时,由于大病保险的相关规定界限模糊,有可能导致保险公司微利甚至亏损,造成保险公司在实际运作中,违规缩小大病保险范围；变相提高大病保险基金补偿门槛或者降低补偿比例；在核算大病保险和其他业务业务的管理成本时,挤占调剂经营成本,最终损害参保人利益。
其次,政府公共目标与定点医疗机构的目标有背离。大病由于致病机理复杂、病程相对较长,在诊疗技术和诊疗项目上比常见疾病更加存在诸多的不确定性,这为医疗机构为追求经济利益而采取过度行为埋下伏笔。
再其次,政府公共目标与参保人目标有背离。大病保险是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予不低于50%的补偿,这使得参保人没有节约意识,更有甚者为追求更多的经济补偿,将本不属于大病保险补偿范围的药品、诊疗等费用混入基金。有的甚至通过私人关系,医患合谋,利用医院管理的漏洞套取大病保险基金。
最后,政府自身公共目标存在“两面性”。即政府将购买服务的“试点影响力”作为政治追求,而对其购买服务所产生的实际经济社会效益并不真正关心。
因此,我们可以看出,“为公众做个好交易不是取决于是否要签个合同、和谁签合同,而是取决于合同从头到尾的整个过程管理。”其中最根本的是,政府应加强对购买公共服务的风险认识和管理,确立以政府、供应方和公民三方为主体,以公共责任为核心的风险防范框架。
建立以公共责任为核心的风险防范框架
加强商业保险机构的道德风险控制。建立大病医保的准入和退出机制,加强对商业保险机构服务质量、队伍建设方面的监督,同时对大病保险相关制度进行细化规定,完善大病保险统计制度和财务独立核算制度。确保商业保险机构提供安全、高效的补偿服务,保障大病保险患者得到适当的诊治以及定点医疗机构的合法权益,确保大病保险基金的效率。
加强定点医疗机构的道德风险控制。加强对大病诊疗技术和医疗服务行为监管,通过制定临床操作指南、操作规范等措施规范大病诊疗过程,控制不合理的大病保险基金支出。同时,建立医疗信息公开平台,将医疗信息的处理、分析实施共享,加强实时监管。大病保险经办机构可以根据参保人、医疗机构及医务人员的相关信息,为控制和防范道德风险提供决策依据,提高其医疗道德风险的监管水平,确保大病保险基金的安全。
加强参保人员的道德风险控制。通过对大病保险补偿人员的病史、年龄、就诊机构等相关因素进行分析,在确保大病保险人员应有权益的基础上,降低大病保险基金被套取的风险。建立个人信用档案。针对信用较好的参保人员,进行适当的奖励,而对信用不好的参保人员加强监管,违规情节特别严重的,移交有关部门追究其责任。最大限度地减少参保人员的道德风险,确保大病保险基金的安全。
强化政府公共责任意识,提高政府合同管理能力。由于大病保险的医、保、患三大利益相关方都存在着各自的利益考量,以实现自身利益的最大化。为了确保大病保险基金的安全和合理使用,政府应当要求各利益相关方对大病保险中的某些环节进行公开公示,主动接受社会监督,比如公开与商业保险机构签订协议的情况,大病保险年度收支情况等。同时建立政府购买公共服务的责任评价机制,保障公民参与和监督政府购买行为的权利,建立政府购买服务信息平台以增加购买工作的透明度,实现购买信息的及时公布和公开,使政府既是公共利益的忠实维护者又是精明的购买者。
总之,政府与供应方之间的契约责任关系、政府与公民之间的公共责任关系、供应方与公民之间基于政府购买行为的延伸责任关系,这些都应建立以政府责任为核心、以政府合同管理能力提升、供应方内部控制完善和公民权利实现为内容的风险防范框架和相应的体现机制。当公民能够有效地监督政府、督促政府有效地监督供应商时,公共服务的质量才能够得到有效保证。