全国医院医疗保险服务规范;今起执行

中国医院协会7日在京发布《全国医院医疗保险服务规范》,指导各级各类医疗机构的医疗保险服务,首次明确地将医保管理提高到医院行政管理的高度。为进一步规范我国医院的医疗保险管理和服务工作,建立和完善医院医疗保险工作制度和管理机制,实现医院医疗保险管理的制度化、规范化、程序化,由中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会制定的《全国医院医疗保险服务规范》（以下简称“《规范》”）于2015年1月7日正式发布。该规范于2015年1月15日起在会员单位开始执行。
医保管理开始发挥越来越大的作用,影响和制约着医院整体管理水平。同时,我国医保种类增多,参保人员覆盖面扩大,国家财政支付医保的费用越来越高,使我国医疗保险制度受到前所未有冲击和挑战,也对医保管理质量和管理水平提出了更高的要求。针对这些情况,《规范》在完善各项规范制度建设的同时,首次明确地将医保管理提高到医院行政管理的高度。
《规范》要求,定点医疗机构要成立由院领导负责的医疗保险管理委员会,建立健全医疗保险管理体系,形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。同时,在工作会议制度方面,要求至少每半年召开一次由院领导主持的医保工作会议。
目前,我国的医保管理中实施总额预付制度,各地相继实行医疗保险付费总额控制,以达到合理控费目标。而如何建立医疗质量持续改进系统,处理好医疗质量与费用控制的关系十分重要。
《规范》指出,对于医保费用管理和医保基金的使用,要建立在合理的基础之上,倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。在保证医疗质量的前提下,优化卫生资源配置。医院的医疗管理制度中,要以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手,监督医疗质量和医保费用相关情况,不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时,让患者得到更规范、更合理的治疗,利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。