2015年总额控制结算管理在东营居民基本医保付费中被实行

2014年12月31日,记者获悉,为进一步推进居民基本医疗保险付费方式改革,有效控制医疗费用的不合理增长,切实提高参保人员医疗保障水平,东营市人民政府结合实际印发《关于推行居民基本医疗保险付费方式改革的实施意见》,2015年起,将在我市居民基本医疗保险付费方式上,实行总额控制结算管理。
据悉,改革目标是自2015年起,实施居民基本医疗保险付费方式改革,完善社会保险经办机构与定点医疗机构结算方式,建立以收支平衡、略有结余为目标,以总额控制为手段,以按病种分值付费为主,按人头付费、定额付费、床日付费、项目付费为辅的复合式付费机制,健全与发展相适应、激励与约束并重的支付体系,有效遏制医疗费用不合理快速增长势头,保障居民基本医疗保险制度健康可持续运行。并确保参保居民报销待遇不降低,医疗机构补偿权益有保障。
市、县区社会保险经办机构须根据市政府确定的筹资标准和待遇支付水平,按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,按年度编制居民基本医疗保险基金收支预算草案,审核后按规定纳入社会保险基金预算。
在付费结算方面,普通门诊支出将采取签约管理、人头付费的结算方式。市、县区社会保险经办机构每年负责组织参保居民就近选择1家一级及以下定点医疗机构进行签约,并根据签约人数和普通门诊支出定额标准与定点医疗机构结算。年内超支20%以内的部分,由居民基本医疗保险基金和定点医疗机构按照6：4的比例共担；超支20%以上的部分,由定点医疗机构自行承担。年内结余部分,结转定点医疗机构下年度使用。
门诊慢性病支出采取目录加限额、定额管理的结算方式,市、县区社会保险经办机构按照规定的报销目录和比例、不同病种的报销上限进行结算,对尿毒症透析治疗等费用,按照规定的次均标准进行结算。异地联网结算支出和零星报销支出采取按项目付费的结算方式。市、县区社会保险经办机构负责按照规定稽查管理并结算。大病保险支出由市社会保险经办机构按照省有关规定统一结算。
住院支出(含病种分值结算外的住院支出)则采取总额控制下病种分值付费为主,按床日付费、项目付费为辅的结算方式。其中,对精神类疾病住院支出采取按床日付费方式,对肿瘤放疗、化疗等住院支出探索建立协商谈判机制,采取按服务单元付费方式。病种分值结算方面将由市人力资源社会保障局根据全市协议管理定点医疗机构近3年出院病人的病种及费用,确定并公布病种分值表。市、县区社会保险经办机构对各定点医疗机构的病种分值住院支出实行年初预拨、定期预结和年度结算。
下一步,在改革实施过程中,相关部门将按照有利于提高医疗保险基金使用效率、有利于减轻参保居民负担、有利于控制医疗费用不合理增长的要求,及时跟踪评估基金使用管理情况,不断完善政策措施,有效化解基金透支风险,确保改革顺利实施、取得实效。