采用了非保险合同中指定的治疗方法保险人还给不给付?

一、导语
为了防止被保险人的道德风险而进行“逆选择”投保,保险人在提供健康保险合同的条款中,通常均有免责期(亦称观察期)的约定,即被保险人在投保后90一180天内生病住院,保险人不负保险责任。
当真的发生这种情况时,保险人可以免除保险责任吗?请看此案：
二、案情
2000年3月,B某在某寿险公司以丈夫C某为被保险人,投保了重大疾病终身保险,基本保险金额2万元,受益人为B某。同年6月,C某因病住院被诊断为喉癌并于5个月后去世。B某作为受益人向保险公司递交给付申请书,要求按约给付其夫身故保险金6万元。
接报案后,保险公司进行了调查,发现C某于2000年6月人住医院时,病历记录其自诉：“咽部异物感,痰中带血4个月,声嘶伴颈部肿物3个月”；且颈部cT示：“右咽喉部恶性肿瘤并颈部淋巴结转移”；病理报告示：“右侧咽壁裂处高分化鳞状细胞癌”。根据重大疾病终身保险条款第4条、第5条的规定,此案属保险责任免除范围,故保险公司向B某发出了拒赔通知书。
受益人B某对保险公司拒赔决定提出异议,向人民法院提起诉讼,在起诉状中称,她投保时保险人未向其说明《重大疾病终身保险条款》第4条各项之间的递进关系。即：“在本合同有效期内,本公司负下列保险责任：1．被保险人在本合同生效(或复效)之日起180天后初次发生,并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时,本公司按基本保额的2倍给付重大疾病保险金,本合同的重大疾病保险金责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于缴费期内,从给付之日起,免缴以后各期保险费,本合同继续有效。2．被保险人身故,本公司按基本保额的3倍给付身故保险金,但应扣除已给付的重大疾病保险金,本合同终止。3．被保险人身体高度残疾,本公司按基本保额的3倍给付高度残疾保险金,但应扣除已给付的重大疾病保险金,本合同终止。”
保险公司在法庭出示《重大疾病终身保险条款》,并解释本条款的第4条关于保险责任的第一、二、三项之间的关系为递进关系。C某尽管是在投保180天后死亡,但其是在180天内患病的,因此不属于保险责任范围。只有在投保180天后初次发生的重大疾病或因重大疾病而致死亡,才能负保险责任。
一审法院审理后支持原告的诉讼请求。一审判决后,保险公司不服并提起上诉,认为一审判决错误,上诉理由有三：
第一,保险合同条款的第4、第5条规定是互相联系的,应全面研究,准确掌握。第4条规定了保险责任,同时第5条又规定了责任免除。在责任免除中,定了9项免责情形,其中和本案有关的是第7项：“被保险人在本合同生效(或复效)之日起180天内患重大疾病、或因疾病而身故或造成身体高度残疾……上述各款情形发生时,本合同终止。”被保险人C某是在投保后第105天被确诊为恶性肿瘤喉癌的,符合这条规定中关于保险合同终止的条件,因此,当保险合同在第105天终止后,保险公司就不再对被保险人C某承担任何保险责任,B某自然也就没有权利要求保险人承担被保险人的身故保险责任。
第二,保险合同第4条中的各项是递进关系,而不是相互孤立的。否则,如果投保后第2天被保险人身故的,保险公司是不是也应承担给付3倍身故保险金的责任?显然,一审判决将保险公司的保险责任无限地扩大了许多倍,是不适当的。
第三,不应当违反法律和合同的约定,作出对被保险人的有利解释。虽然《保险法》等法规规定了在对格式合同条款发生争议时,法院应当作出有利于被保险人、受益人的解释,但这种解释首先应当是依据法律和通常理解前提下的解释,而决不是只要有争议都一概依据被保险人、受益人的意思进行任意解释。本案中,保险合同条款已经规定得很清楚、很明确,被保险人自己也在投保单上明确声明,其在投保时对保险合同条款均已了解,那么,一审法院就不能支持受益人B某的意见,即故意对合同条款作出曲解,以达到索取保险金的目的。
三、点评
本案二审判决结果至本书截稿时虽然尚未见到,但从保险公司上诉的3条理由看,B某诉讼请求胜算的可能性不大。由于保险人的3条上诉理由写得比较明确,故这里就不再重复加以详细点评了。
四、启示
1．《保险法》是解决保险纠纷的准绳,既然是准绳,司法部门在审理保险案件时对其理解和适用就要全面、准确,否则就有悖于准绳,有损于权威；2．保险合同中的条款约定,一经双方签字,也具有法律效力,对此决不能随意解释,否则有失公平和严肃性；3．保险当事人双方是平等的,各有各的权利,也各有各的义务,因此决不能人为地偏袒一方,损害另一方,否则,最终将有损保险事业的发展。