厦门市关于进一步加强基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理意见的通知

厦门市人民政府办公厅转发市劳动和社会保障局等部门关于进一步加强基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理意见的通知各有关单位：为确保我市基本医疗保险基金安全运行,控制不合理医疗消费,市劳动和社会保障局、纠风办、卫生局、食品药品监管局、工商局、财政局、审计局、物价局、公安局等单位联合制定了《关于进一步加强基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理的意见》,经市政府研究同意,先将该文转发给你们,请认真贯彻实施。厦门市人民政府办公厅二O一O年六月十日（此件主动公开）关于进一步加强基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理的意见市劳动和社会保障局市纠风办市卫生局市食品药品监管局市工商局市财政局市审计局市物价局市公安局为进一步完善定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点机构”）的监管机制,控制不合理医疗消费,集约和优化使用医疗卫生资源,保证基本医疗保险基金的安全运行,现就进一步加强基本医疗保险定点机构管理的有关问题提出如下意见：一、强化职责,实施联合监管。成立由市纠风办、劳动保障局、卫生局、食品药品监管局、工商局、财政局、审计局、物价局、公安局等部门组成的联合监管小组,对定点机构管理实行部门联动,根据各自职责有计划、有重点地组织检查定点机构基本医疗保险政策规定及服务协议的落实情况,对定点机构违规行为进行处罚。市纠风办负责督促各职能部门各司其职、加强监管,牵头协调各部门在联合监管中的查处工作,负责召集上述单位不定期地召开联席会议,通报违规案件,研究监管措施,确保基本医疗保险联动管理措施的落实。劳动保障部门要对定点机构、参保人员违反基本医疗保险相关政策的行为,以及定点机构为离休人员提供服务时的违规行为进行严肃查处。对被劳动保障部门取消定点资格的定点机构,及时抄报上述联合监管小组成员单位；对被卫生部门吊销执业许可证的定点医疗机构、食品药品监管部门吊销或注销药品经营许可证、工商部门吊销或注销营业执照的定点零售药店,及时取消基本医疗保险定点资格。对不按规定使用招标药品和医用材料的定点医疗机构,其发生的医药费用基本医疗保险基金不予结算。卫生部门要加强医疗机构的医德、医风教育,规范诊疗用药等医疗服务行为,坚持合理检查、合理用药、合理收费、因病施治；对被吊销执业许可证的医疗机构要及时通报劳动保障部门。食品药品监管部门要督促各零售药店认真落实《药品经营质量管理规范》,规范药品进货渠道,切实把好药品质量关；对被劳动保障部门取消基本医疗保险定点资格的零售药店,在得到劳动保障部门的通报后,应组织一次《药品经营质量管理规范》专项检查,对检查中发现的问题按药品管理有关法律法规予以处罚,并将处理情况通报劳动保障部门；对被注销药品经营许可证的零售药店要及时通知工商部门办理变更或者注销登记,并通报劳动保障部门。
工商部门对被食品药品监管部门吊销或注销药品经营许可证的零售药店,及时办理变更或注销登记；对被吊销营业执照的零售药店要及时通报劳动保障部门、食品药品监管部门。财政部门要进一步加强基本医疗保险基金收支预算管理,做好基本医疗保险基金会计核算和统计分析工作,建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度,强化基本医疗保险基金监管。
审计部门要建立和完善基本医疗保险基金审计制度,对审计不合理的医疗费用和不规范的医疗行为要及时反馈劳动保障部门,加强对基本医疗保险基金管理、运行的审计,确保基金安全。物价部门要严格要求各定点机构执行国家药品价格、医疗服务价格政策规定,实行明码标价,防止弄虚作假,兜售价格虚高的药品,对违规的定点机构要依法查处并及时通报劳动保障部门。
公安部门对劳动保障部门移交的涉嫌犯罪的定点机构或参保人员依法立案查处,并将处理结果及时通报劳动保障部门。二、健全和完善基本医疗保险各项政策规定。劳动保障部门要加快城乡一体化基本医疗保险医疗服务体系建设,将城镇居民、农村居民、未成年人和大学生基本医疗保险,整合为统一的城乡居民基本医疗保险制度,适时调整基本医疗保险医疗费用支付办法,进一步提高参保人员的基本医疗保障水平。健全城镇职工基本医疗保险各项政策规定,扩大基本医疗保险个人医疗账户的使用功能,修订和完善基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理办法。三、建立日常动态管理机制,加强对定点机构的监管。劳动保障部门对全市基本医疗保险定点机构进行全面清理整顿,根据《厦门市劳动和社会保障局医疗保险违规行为行政处罚自由裁量权执行标准》,依法对定点机构和参保人员的违规行为进行处罚,涉嫌犯罪的移交司法机关立案查处,逐步建立起诚信经营、公平竞争、优胜劣汰、能进能出的监管机制；聘请基本医疗保险社会监督员,对定点机构进行明察暗访,突击检查,特别是加强门诊医疗的监管。定期组织具备专业医学知识的基本医疗保险稽核队伍,对定点医疗机构、定点零售药店及工伤诊疗、康复机构履行医疗保险协议等情况进行稽查,对门诊医疗服务量、诊疗项目开展、医疗收费标准、门诊就诊人次等情况进行重点检查,对违反诊疗常规、不合理治疗、超范围用药、盗刷、套刷社会保障卡、合伙骗取基本医疗保险基金等违规行为进行严肃处理。四、建立诚信制度,加强对定点机构基本医疗保险服务人员及参保人员的监管。社保经办机构对定点机构实行科室、基本医疗保险服务人员的实名申报管理制度,采取信用记分的动态管理方法,对定点机构的基本医疗保险服务人员向参保人员提供基本医疗保险服务中出现的违规行为予以记分和评定,对违规积分达到一定分值的不诚信的基本医疗保险服务人员,基本医疗保险基金不予结算其提供基本医疗保险服务时所发生的相关费用。对经查实不诚信的医师,由卫生部门列为医德考评不合格；对经查实不诚信的定点零售药店药品销售人员,由食品药品监管部门对该人员所在药店加强监管,降低该药店一个信用等级；对经查实不诚信的参保人员,除按医疗保险的有关规定处理外,由新闻媒体曝光批评。
五、健全和完善预警监测及稽查体系。社保经办机构在定点机构的服务协议书中完善预警提示内容,加强对基本医疗保险基金运行支付的分析。通过网上预警稽核监测平台,及时跟踪监控异常医疗费用、个人频繁违规刷卡情况,对一定时间内异常的门诊就诊人次和超常规用药等情况及时预警,对各种违规行为和苗头做出快速反应,把监管的重点从事后监管转向事前预警和医疗服务的全过程。继续通过健全和完善稽查机制,招标选定符合资质的社会中介机构对医疗保险基金进行第三方稽核,有效遏制违规行为的发生。
六、加强基本医疗保险法规宣传,建立举报奖励制度。通过新闻媒体曝光违规定点机构的查处结果及违规参保人员的处理情况,达到教育和警示作用。鼓励单位和个人对定点机构违规行为进行举报,并给予一定奖励,形成全社会共同监督定点机构规范使用社会保障卡的良好氛围。