海南专员办关于完善新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度的思考

海南省自2003年开展新型农村合作医疗（以下简称新农合）、2007年开展城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）工作以来,参合（保）人数不断增加,群众受益面及受益水平逐年提高。新农合于2006年底实现了全省覆盖,比国家规划的时间提前了两年；城镇居民医保2011年的参保率已达97%,提前三年完成了国家医改下达的参保率在90%以上的参保扩面任务。
总体而言,以上两项制度整体运行平稳安全,基金使用管理较为规范,受到了群众的普遍欢迎,但海南专员办在对新农合和城镇居民医保中央财政补助资金审核的过程中,也发现存在一些值得关注的问题：一是政策设计的不衔接造成重复参保的隐患。根据现有政策规定,新农合以农户家庭为参合单位,而城镇居民医保以城镇居民户籍为单位参保,两者在覆盖人群、缴费水平、待遇标准上互相脱节,存在重复参保的隐患。农民工、乡镇企业职工、在城镇就读的农村学生、被征地农民等人群都存在重复参保的可能性。以在城镇就读的农村学生为例,在农村以户为单位已被纳入新农合的参保范围,但在学校又可以按照政策规定纳入城镇居民医保的范畴。
城乡医疗保险制度的分设,一方面强化了城乡户籍观念,固化了二元社会结构,不利于人力资源的流动；另一方面其所带来的重复参保问题也增加了各级财政的不合理负担。
二是管理体制不畅通造成行政资源的浪费。目前,新农合和城镇居民医保分别由卫生部门和人社部门负责管理,造成了以下三个方面的问题：第一,两个部门各有自己的经办机构和信息系统,机构重叠,重复投资,影响行政效率,并造成行政资源的不合理浪费；第二,两部门为完成参保任务和工作计划,相互争夺有区域内限的参保人员,客观上加剧了重复参保现象；第三,各个部门的信息系统并不衔接,数据不能共享：一是新农合管理系统和城镇居民医保管理系统互不衔接,因此,即使存在重复参保的现象发生,两个部门也不能及时发现并予以纠正；二是城镇居民医保管理系统和负责征收个人缴费的地税征稽系统互不衔接,容易造成参保人数统计的互不统一。
总而言之,分立脱节的管理体制无法统筹谋划各项保险制度的长远发展,增加了体制成本,造成了社会资源的浪费。三是医疗服务不完善造成群众实惠的降低。这主要体现在几个方面：一是卫生服务机构设施的不完善影响了参保人员的就医质量,医疗基础设施建设滞后（特别是农村地区）,医疗设施配备不齐全,卫生服务机构的布局不够合理,给参保人员的就医带来了不便；二是医疗服务水平有待提高。医护人员配备的紧缺、信息化管理的薄弱、经办人素质的参差不齐、部分定点医疗机构的不联网,影响了医保惠民政策的有效落实；三是门诊医疗报销水平偏低（海南省除海口、三亚以外的地区,城镇居民医疗保险参保人员普通门诊统筹资金报销40%,但每次最高支付限额不超过30元、年累计不超过200元)。城镇居民缴费标准较高而报销水平却与新农合相近甚至略有差距、以及门诊保障范围的有限性,在一定程度上影响了居民参保的积极性,不利于惠民政策的落实和医改工作的顺利推进。以上三个方面的问题并非海南一省之弊,在全国范围内有一定的共性。可以说,城乡居民基本医保合而为一已是大势所趋,在今年的《关于国务院机构改革和职能转变方案的说明》上明确指出：要“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等,由一个部门承担”。目前国内一些省市已纷纷进行探索实践,如海南省三亚市于2009年在全省范围内率先实行城乡医保一体化工作,取得了良好的效果。为进一步促进城乡居民的医疗保障水平,加快城乡一体化建设,实现保障公平、运行稳健、发展永续,可以考虑从以下几个方面对现行医保制度予以改进：一是加快基本医疗保险城乡统筹,促进各项医疗保障资源的整合和统一管理。
首先,要建立城乡居民基本医疗保险制度。
破除户口限制,使辖区内城乡居民均可参加统一的基本医疗保险；统筹缴费和待遇享受标准,在享受待遇与个人缴费对等的前提下,由城乡居民根据本人的经济情况和医疗需求选择缴费标准,增加社会的公平性。其次,要整合经办机构,降低制度运行成本。将新农合和城镇居民医保的管理机构进行整合和职能合并,理顺部门职责关系,根据现有人员编制、服务人群和业务量,合理配备各级次医保经办机构工作人员。
再次,要统一信息管理平台,实现网络资源共享。将各自独立的信息管理系统进行整合,完善功能,实现无缝链接和统一联网管理。打破省内、乃至各省之间的信息共享界限,更好的为异地患者提供方便。
二是科学测算,合理增加财政投入,提高服务水平。一是要科学测算参保人数,稳步提升财政支持力度,不断提高医疗报销水平,切实增加人民群众实惠；二是要科学配置工作经费,保障各级医保经办机构的工作和人员保障经费,加强对业务人员的培训管理,并将经费纳入财政预算,严格管理；三是要加大对卫生服务机构的投入,夯实基础设施建设,提高信息化建设水平,推进门诊统筹信息化管理服务,合理布局医疗服务机构,创造有利条件吸引优秀的医护人员。
三是加强医保基金管理,建立严格的监督机制。建立健全医疗保险基金管理规定,完善基金管理办法基金会计核算、财务管理及专项审计等制度。将个人缴费、各级财政补助资金全部纳入社会保障基金财政专户,实行专户储存、专户管理和收支两条线管理。建立医保基金信息披露和监督机制,定期公示基金使用情况,接受社会各界和群众的监督,保证制度平稳健康运行。同时,在保障安全的前提下不断做大做强基金规模,提高基金的抗风险能力。
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