马鞍山市出台医疗工伤生育保险参保人员个人信用失信管理暂行办法

为加强医疗工伤生育保险参保人员就医管理,培育参保人员个人诚信意识,防止和打击各种骗取保险基金行为,我市近日出台了《马鞍山市医疗工伤生育保险参保人员个人信用失信管理暂行办法》(以下简称《办法》),适用于马鞍山市医疗工伤生育保险的全体参保人员,8 项违规行为将受到严惩。
《办法》规定,参保人员应持社会保障卡在定点医疗机构和零售药店诚信就医购药,并划卡结算费用。参保人员有下列行为之一的,除按照国家法律法规和本市医疗工伤生育保险政策及管理制度规定给予处理外,其行为将被视为个人信用失信,并记入保险信用信息系统,实施重点监督管理,同时视情节轻重给予通报。
这八项违规行为分别是：伪造、涂改医药费用票据、处方、病历、医疗文书的;以欺骗、胁迫等手段频繁就医、重复开药、超量开药的;转卖保险基金报销的药品谋取不当利益的;转借社会保障卡、工伤病历供他人使用,或者使用他人社会保障卡并发生医疗费用的;违反医生开具的处方使用药品,或明显超出药品法定说明书适应症(功能主治)和规定用量使用药品的;冒名住院、挂床住院骗取保险待遇的;享受保险待遇的条件发生变更或丧失享受保险待遇资格,未按规定到社会保险经办机构办理相关的变更、注销手续的;其他骗取保险待遇的行为。
据了解,重点监督管理的期限为一年。在这期间,将暂停参保人员持卡实时结算享受保险待遇,该参保人员发生的属于保险基金支付范围的医疗费用,由个人全额现金支付,年底携带社会保障卡和门(急)诊就诊病历、规定病种选定的医疗机构门诊就诊病历、医疗费用票据、费用明细清单等相关资料报参保地的经办机构,按保险政策规定给予核报医疗费用。其中,工伤职工门(急)诊暂停划卡结算,住院按现行规定申请办理。
此外,《办法》还规定,经办机构应当加强对参保人员、定点医疗机构、定点零售药店执行保险政策和管理制度规定情况的监督检查。对举报违规就医购药行为,经查证属实,按照相关规定给予举报人奖励。