大病保险存统筹层次偏低等四方面问题

2012年8月,城乡居民大病保险工作正式启动,并明确提出要全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。在今天上午的微访谈上,保监会副主席黄洪表示,大病保险有喜有忧。黄洪称,大病保险是一项重要的制度创新,是用中国式办法解决医改这个世界性难题的重要探索。由商业保险机构承办大病保险,是党中央、国务院交给保险业的一份重任,体现了国家对保险业的信任和期待。两年多来,在党中央、国务院的正确领导下,保监会组织认真贯彻中央精神,主动参与各地大病保险政策制定、方案设计等工作,推进大病保险平稳开展,取得了比较好的成效。
总体看,大病保险试点有喜有忧。喜的方面：一是进度较快。各地对大病保险试点高度重视,全国绝大多数省区市都已出台了大病保险实施方案。截至2014年底,16家保险公司在全国27个省（区、市）的2千多个县开展大病保险,覆盖人口7亿人,占应覆盖人数的近70％。二是运行较稳。我们加强了与各地方政府的沟通协调,着力解决各地在大病保险开展中存在的困难和问题。各保监局积极参与地方大病保险政策制定、方案设计,加大对大病保险监管力度,严肃查处违法违规行为。承办保险机构发挥专业优势,不断提升经营管理能力。总体看,大病保险呈现出稳中有进的局面。三是效果较好。罹患大病的参保群众,通过大病保险,保障水平普遍提高了10-15个百分点,“因大病致贫”、“因大病返贫”现象得到了有效缓解。同时,通过发生费用越高,报销比例越高的制度设计,大病患者报销水平远超基本医保报销水平,高的达80多万元,让许多不幸的家庭度过了难关,“雪中送炭”效果突出,参保群众得到了实惠,群众满意度较高,各级党委政府、社会公众、新闻媒体等各方总体上对大病保险的评价是积极的、正面的。
同时,我们也清醒的认识到,尽管取得了比较好的成效,但大病保险运行过程中也存在一些问题。一是大病保险定位问题。目前绝大多数大病保险项目都是对患者的大额医疗费用进行二次报销,这种以大额医疗费用为保障范围的普惠型的制度设计存在推高医疗费用的负面激励的现象,影响了政策效果,建议调整为以重大疾病为保障范围开展大病保险,同时加强与基本医保、商业保险和医疗救助等制度的衔接。二是大病保险统筹层次偏低。只有少数地方实现了省级统筹,部分地方还存在县级统筹情况,统筹层次不高可能会影响大病保险保障待遇的平等性和资金筹集持续性,影响了大病保险功能的发挥和稳健开展。三是保险公司对医疗行为的介入不够。
保险公司介入医疗行为和允许保险公司与医保机构、医疗机构信息对接是促进医疗行为规范、控制不合理医疗费用的关键。但受制于多方认识不统一等原因,保险公司对医疗行为的介入程度还很不够。四是承办公司大病保险服务能力有待提升。大病保险是一项重要的制度创新,没有现成的经验可循,处于承办初期,保险机构在人才队伍、信息系统的建设方面还相对滞后,与政府对接能力、提供即时结算服务、开展医疗风险管控、数据的积累分析等还有待提高。下一步,保监会将按国务院要求,加强与相关部门的沟通协调,高度重视和认真解决大病保险开展中面临的问题和困难,加快推进大病保险制度全覆盖。同时,加强市场监管,切实维护参保群众合法权益,保持大病保险持续稳健开展。