山东推进医保支付改革;住院和门诊大病按病种付费

山东居民基本医疗保险制度建立实施以来,消除了城乡居民医保制度差异,制度的公平性和普惠性大大增强,就医报销更加便捷高效。今天,山东省政府新闻办召开发布会,邀请省人社厅副厅长孙廷玉介绍我省居民基本医疗保险制度运行情况。
孙廷玉在发布会上表示,医保的支付制度,是医保管理的核心,也是难点所在。医保主要的支付方式有按项目付费、按人头付费、按服务单元付费、按病种付费、按点数付费等等,无论是采取哪种单一的支付方式,各有利弊,都不能有效解决医疗服务管理的问题。目前世界各国医疗保障的支付制度改革,总的趋势是由从按项目付费为主的医疗费用后付制,逐渐转向医疗费用预付制,并实行总额控制,以此规范医疗卫生机构的医疗行为,控制医药费用不合理增长。
近年来,山东省大力推进医保支付制度改革,取得了明显成效。各市普遍采取了总额控制下的复合式支付方式,在结算过程中,根据不同级别医院的平均医疗费水平和参保人住院率,实行总额控制,结合大病住院率,进行适当的指标浮动,进行弹性结算。引入人头、人次比、单病种限价和人均定额等指标,使医疗费用结算模式更加科学合理,有效地控制了医疗费用的不合理增长。城乡医保整合后,人力资源社会保障部门严格按照基金收缴总额和各类医疗机构提供服务的情况进行分配基金,提供服务多的多得,少的少得,并严格管理,堵塞了一些套取基金的现象,有些基层医疗机构尚难以适应。医保基金是由参保单位和国家财政补助构成的,是用于代表参保群众向医疗机构团购医疗服务的“保命钱、救命钱”,必须充分发挥医保基金的使用效益。
今后,要进一步完善医保支付制度,全面实施基本医疗保险基金预算管理,提高预算编制水平和执行力；结合经济社会发展和基金承受能力,对医疗机构全面实行总额控制；逐步建立住院和门诊大病按病种付费为主、一般门诊按人头付费为主的付费方式；建立和完善医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制,完善监督考核办法,初步形成激励与约束并重的医保支付制度。
同时,通过降低基层医疗卫生机构起付线、提高报销比例等措施,积极推进分级诊疗制度,逐步实行基层首诊和双向转诊制度,促进基层医疗机构的发展。我们也建议基层医疗机构苦练内功,提高硬件设施、设备水平,着力加强以全科医生为重点的基层医疗人才队伍建设,努力提高基层医疗机构的服务能力,吸引群众主动、自愿到基层医疗机构就医。