专家解读：实施城乡居民大病保险的意见

“救护车一响，一头猪白养”、“一场大病消灭一个中产阶级”——大病是不少家庭“致贫”“返贫”的直接原因。国务院办公厅近日下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，这一在基本医疗保障制度上的拓展和延伸，能否发挥“双保险”的作用，进一步减轻居民就医负担，让大病就医更“有底气”?专家给予了分析和解答。大病保险是什么?保障谁?河北省承德市年仅两岁的宝宝(化名)，因患先天性心脏病到北京住院治疗，花去医疗费用11.5万余元。出院结算发现，由于她参加了2015年度的城镇居民医疗保险，医保基本基金报销了5.25万元，大病保险又报销了1.78万元。从宝宝的例子可以看到，大病保险是对大病患者发生的高额医疗费用在基本医疗保险制度上给予进一步保障。“国际上有一个通用概念——家庭灾难性医疗支出。就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，这个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。”国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍，原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。这次意见明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，“这个病就是大病”。意见规定，高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准，具体由地方政府根据实际情况确定。此前，我国大病保险试点工作已经在多地推开，截至今年4月底，分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险工作，覆盖人口约7亿。在界定大病保险的标准上，各试点地方有不同的做法，如河南省参加“城镇居民医保”的居民，只要在一个保险年度内住院(含规定的门诊慢性病)累计发生的费用超过1.8万元，就可在经过基本医保报销的基础上，获得大病保险的“二次报销”;甘肃省规定，只要参加城乡居民医保的患者个人支付的合规医疗费用超过5000元以后，都可以得到大病医保报销。在前期试点的基础上，关于全面实施城乡居民大病保险的意见规定，大病保险的保障对象为城乡居民基本医保的参保人，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。就医经济负担能减轻多少意见提出，2015年大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高，支付比例越高。“由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。江西省自2013年在新余等地试点大病保险制度。新农合患者在统筹区域内定点医院就诊，基本医保报销后，个人自付合规医药费用超过上年农民人均纯收入部分，均纳入大病保险报销范围。以新余市为例，2013年，享受大病保险补偿的城乡居民实际结报率提高了15%。朱铭来说，意见在确定大病保险的保障水平时，还提出了两个要求，一是“根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制”;二是“鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性”。这是强化大病保险补偿机制的提质增效，将有限的大病保险基金用在真正迫切需要的人群身上。“双保险”还不能报销的部分怎么办“全面实施大病保险，并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。”国家卫计委有关负责人在对意见进行解读时表示，强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，才能更好地避免因病致贫和因病返贫。江西省上饶市信州区的低保户鄂建英在丈夫车祸去世后又被查出患乳腺恶性肿瘤，治疗费用花了21万元。基本医疗保险和大病保险为她报销了一多半的花费，而除去基本医疗和大病保险报销，她还得到了5万元的大病关爱金和1.6万元的大病救助金。这些资金主要来源于财政拨款、社会捐助、慈善救助等。中国卫生经济学会副会长张振忠认为，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，有助于形成保障合力，关键是要尽快建立信息共享机制，切实做好制度之间的“无缝衔接”。