被保险人故意致残;保险公司拒赔

日前，高某以妻子林某为被保险人向保险公司投保了１万元终身保险及附加１万元意外伤害医疗保险和住院医疗保险，缴纳保险费１２９５元。根据上述附加意外伤害医疗保险和住院医疗保险的免责条款规定，被保险人故意自伤、自残而支出的医疗费，保险公司不承担给付责任。

１９９９年１０月２６日，高某报案称，被保险人林某在家中搞卫生擦玻璃，不慎从５楼阳台摔下，造成重伤。并以被保险人委托人的身份，向保险公司申请给付被保险人的住院医疗费用１４１８１元。保险公司经调查，发现在１９９９年８月３日被保险人送往北京红十字急救中心抢救时，当时急救病历上记载的事故发生原因是被保险人林某因与高某吵架，从５楼跳下。因此，１９９９年１２月７日，保险公司以被保险人故意行为导致保险事故发生为由，作出了不予给付保险金的决定。

林某不服，诉至法院。一审法院经审理认为，高某与保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应按合同的约定享受权利和履行义务。现投保人虽按合同的约定缴纳了相应的保险费，但是被保险人因与高某发生争吵，跳楼而导致其身体受到伤害，并因此住院而造成一定的经济损失，被保险人林某跳楼的行为是其主观故意所致，根据附加意外伤害医疗费保险特约条款及住院医疗保险条款的责任免除规定，保险公司不应承担保险责任。故驳回了林某的诉讼请求。

本案涉及保险条款中除外责任的适用问题。为防止道德风险，保险条款均将因被保险人的故意自伤、自残而造成的伤害列为除外责任。但是，根据《保险法》的规定，保险合同中规定有关于保险人除外责任条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案双方争议的焦点在于举证保险公司是否已经就除外责任条款向投保人进行了明确说明以及被保险人是否因故意自伤导致伤害。

上述争议焦点，可以说是所有适用免责条款时都可能遇到的。本案中保险公司的举证，得到了法院的支持。保险公司认为，投保人在注明本人对保险条款尤其是免责条款均已了解并同意遵守的投保书上亲笔签名，证明保险公司已经向其说明了免责条款的内容，否则，投保人不可能签名。法院对保险公司以保险条款的形式对投保人的书面说明予以了认可。有关被保险人故意自残的举证，保险公司提供了急救时的病历对事故发生原因的记载，同时，还取得了事故发生当时向派出所报案的情况登记表予以佐证，使本案被保险人故意自伤的事实得到了法院的支持。