沈女士购重疾险后患红斑狼疮，保险公司拒赔

沈女士向某保险公司买了重大疾病保险后不到1年，确诊为红斑狼疮。沈女士找保险公司索赔，对方却认为她隐瞒病史，并且病情没有达到保险公司规定的赔付标准，拒绝理赔。沈女士将保险公司告上法庭，一审法院判这家保险公司赔偿10万元。保险公司不服，提出上诉。昨日，此案在深圳市中级法院开庭。

患红斑狼疮保险公司不赔沈女士诉称，2008年6月初，经做保险业务的朋友刘某介绍，她购买了某保险公司的人身和重大疾病保险。刘某主动帮她填好保单，然后让她签名，并帮她垫付保费。沈女士出于对朋友的信任，没细看保险合同，便在保单上签了名。

2009年1月沈女士怀孕，同年4月身体异常，全身浮肿。后到医院检查，确诊为系统性红斑狼疮、肾炎，住院治疗。沈女士因病停止工作，又要支付巨额治疗费、营养费，老公为照顾她也放弃了工作。

此时，已从保险公司离职的刘某提醒沈女士，买了重疾险是可以索赔的。沈女士看到了一丝希望，收集材料向保险公司提出理赔。但保险公司看后，却出具拒绝理赔、解除合同通知书，并退回1708．87元保费。沈女士不解，将某保险公司诉至罗湖区人民法院，请求判令保险公司理赔其保险款20万元。

某保险公司一审辩称，其在保险理赔调查中发现，沈女士在投保前有既往病史，未如实告知，其有权拒赔。沈女士申请理赔的确诊疾病，不属于保险合同条款约定的重大疾病。沈女士则认为，投保时她已告知刘某自己患有过敏性紫癜。但刘某说没有关系，故意没有填写。

一审判保险公司有过错赔偿10万罗湖法院审理认为，某保险公司根据沈女士的投保申请，向沈女士签发保险单，双方的保险合同关系依法成立。沈女士患过敏性紫癜，两年后被确诊为患有红斑狼疮疾病。没有医学文献认为，过敏性紫癜会引发红斑狼疮。因此，沈女士投保前患有过敏性紫癜，不影响保险合同关系成立，某保险公司不能以此作为拒赔的理由。

重疾险是以人的身体健康为保险标的的人身保险。某保险公司出具的保险合同对重大疾病的定义为：被保险人经医院诊断初次发生重大疾病。此外，某保险公司在相关重大疾病下面还设定了疾病严重程度要达到的条件，作为赔付条件。沈女士所患的红斑狼疮，合同条款设定赔付标准为系统性红斑狼疮并发重度肾功能损害确诊。同时，必须符合三方面条件。而根据医学资料，患红斑狼疮的病人如同时符合这些条件，病情相当严重，身体脏器已受到严重损害。某保险公司所设定的重疾险条款内容涉及专业医学知识，一般公众难以理解，对其法律后果也不了解。某保险公司设定的重疾险条款属于格式条款，其业务员应当向投保人说明条款的内容。某保险公司不能证明其业务员全面了解条款含义及法律后果，并向沈女士说明。因此，某保险公司存在过错。

罗湖法院认为，虽然沈女士的疾病没有达到重疾险条款所列举的临床表现、检测结果及肾功能严重程度的条件。基于某保险公司没有将该条款的含义及法律后果充分向沈女士说明，存在过错。因此，沈女士的疾病符合重疾险所列举的疾病类型，虽没有达到合同具体条款所设定严重程度，但符合重疾险的基本定义。某保险公司应承担支付保险赔偿金一半的赔偿责任，罗湖法院遂作出一审判决：某保险公司应支付沈女士保险赔偿金10万元。

保险公司不服提出上诉这家保险公司不服一审判决，向市中级人民法院提出上诉。保险公司上诉称，沈女士在投保前患有紫癜疾病是不争事实，她明知具有既往病史，投保时却作否认回答，具有隐瞒行为。沈女士患的病也不符合合同约定的重大疾病的赔付标准。因为既然是重大疾病，普通疾病或不太严重的疾病就不是重大疾病的赔付标准。所以保险合同约定系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害这一重大疾病，必须确诊同时满足附加条件。沈女士在保险合同的理解条款之后也签名确认了。关于疾病的条款在合同中均有加黑加粗提示，条款的解释采取了列举式，这些解释常人都能够理解和看懂，保险公司已经履行了说明义务。

昨日，市中院开庭审理此案。沈女士的律师辩称，保险合同都是由业务员刘某填写的，沈女士也告知了刘某自己的病史，是刘某说没关系故意没有填写。沈女士只是签字确认，不存在故意隐瞒的情况。法官主要就保险合同到底是谁书写的问题进行了调查，因某保险公司的代理人只是一般授权，法官没有当庭主持调解。目前，此案在进一步审理之中。