保险案例分析之责任免除条款很重要

为了保险“对价平衡”的需要，平衡保险合同双方当事人的利益，实现双方当事人权利义务对等，既要为维护保险交易的团体性，又为保护交易弱者，保险立法有意要求保险人对免责条款履行提示、明确说明义务。

实践中，由于我国保险市场发育成长才十几年时间，保险市场还不健全。所以在保险立法中专门规定了保险人对免责条款的提示或明确说明义务，这也符合最大诚信原则的要求。

保险人必须遵守最大诚实信用原则终于以法律的形式确定下来。可见最大诚信原则是投保人和保险人的双向义务，保险人和投保人（被保险人或受益人）都必须遵守。

案例：2007年3月，崔小姐购买某保险公司一年期意外伤害险及其附加意外住院医疗险。2008年1月，她因意外导致右髌骨粉碎性骨折，住院进行手术复位，植入钢针。次月，她向保险公司申请索赔并获准。2008年3月，保单到期，崔小姐没有续保。6月，她再次投保该保险公司相同险种，并在合同中约定"与右髌骨粉碎性骨折有关的住院、手术和治疗"责任免除，保单于2009年1月后生效。2008年12月，崔小姐为取出钢针再次住院，后又为医疗费用申请索赔，却遭保险公司拒绝。

　　崔小姐认为，她先后投保该保险公司同一险种，因相同原因发生住院医疗费用，在第一份合同中，保险公司已履行给付义务，在第二份合同中也应继续履行。保险公司则认为，第二份合同明确约定，与右髌骨粉碎性骨折有关的住院、手术和治疗免责，因此公司可以拒赔。

　　解读：根据《保险法》规定，保险事故指保险合同约定的保险责任范围内的事故。基于此，保险人履行赔偿或给付义务是有条件的，包括：被保险人发生保险事故；事故发生在保险期间内。只有这两个条件同时具备，保险公司才会赔偿或给付保险金，否则可以拒赔或给付。

　　此外，附加意外住院医疗险是对被保险人在合同有效期内，因遭受合同约定的意外伤害而发生的住院医疗费用给予补偿的保险。就该险种而言，保险公司给付保险金需具备几个条件：意外伤害是被保险人发生住院医疗费用的近因；意外伤害属于该附加保险合同的承保责任范围；意外伤害发生在合同有效期内。

　　上述案例中，崔小姐第一份保单有效期从2007年3月到2008年3月，第二份保单有效期从2008年7月到2009年7月。2008年1月，她因遭受意外入院，发生在第一份合同有效期内，属保单承保范围，因此，保险公司给付保险金。2008年12月，崔小姐因同样原因住院，但由于意外伤害发生在第二份保单生效2009年1月前，且保单中有明确的责任免除约定，所以，保险公司据此拒付崔小姐第二次住院发生的医疗费用并无不妥。

保险合同免责条款是指保险人在依据保险合同和保险法律法规中规定，发生保险事故后，保险人无须对发生事故造成的损失给予赔偿或给付保险金或承担某项责任范围的条款。