隐瞒病史被保险公司拒赔

2012年1月，王女士从某保险公司购买8份重大疾病保险，2013年2月，王女士因病就医，被确诊患有急性心肌梗塞，之后王女士向保险公司提出索赔申请。但经保险公司核实，王女士于2008年因冠心病在另外一家门诊进行治疗，门诊诊断的冠心病与投保时保险人要求投保人告知的疾病相吻合。保险公司认为王女士隐瞒病情，依据保险法做出解除合同、拒绝赔偿、不退还保费的决定。

在保险业，此类保险合同纠纷较为普遍，但最终投保人、保险公司都会在争议中受到一定的损失。上述案例中，王女士认为，投保单中有关疾病的勾选均为保险公司营销员所勾选，门诊病历中有关冠心病的诊断为“初步诊断”，并非确诊内容。而保险公司则认为，病历明确记载了诊断结果为“冠心病、胃炎”，并给出了处理意见“建议做平板运动”。因此，当事双方各执一词，最终走上了通过诉调对接机制进行庭外调解这一步。

调解员认为，保险公司在没有心电图记录、用药记录等，仅凭单一的门诊记录，证明原告投保前患病，证据力稍弱。保险公司营销员按照投保单上的内容逐一进行询问的可能性较小，且勾选项均为营销员勾选，因此王女士故意不如实告知的可能性较低。而王女士作为成年人，应当清楚在合同上签名的法律后果，不能仅以签字时未仔细阅读为由，抗辩签字确认的内容，保险公司在理赔过程中与王女士进行了电话沟通，并明确表达理赔结果，不存在未做出理赔决定的情况。因此做出调解，保险公司退还部分保费，解除双方所签保险合同。

尽管纠纷得以化解，但这一案例表明规范投保流程的重要性。一方面，保险公司应加强保险营销员的培训，要求营销员明确向投保人说明其应当如实告知的病史及未告知的法律后果；另外，投保人投保前亦应仔细阅读投保单内容及要求告知疾病的内容，在确保所填写内容与其自身状况无误后再签字确认，不轻信保险营销员的口头说明，提高维护自身权益的意识。

专家指出，不可争条款又称不可抗辩条款，其基本内容是：人寿保险合同生效满一定时期（一般为两年）之后，就成为无可争议的文件，保险人不能再以投保人在投保时违反最大诚信原则，没有履行告知义务等理由主张保险合同自始无效。在保险合同中列入不可抗争条款，是维护被保险人利益、限制保险人权利的一项措施。