投保重大疾病险后查出身患肺癌;保险公司拒绝支付保险金

一男子投保重大疾病险后，被查出身患肺癌，保险公司竟然退还保费拒绝支付保险金。昨日从市中级法院获悉，二审判决保险公司限期支付男子20万元保险金。

2011年8月，余某之妻陈某向某保险公司湖北分公司购买主险人生终身寿险附加长险智胜重疾，被保险人余某，其中主险保险金为20万元，附加长险智胜重疾保险金为20万元，保险费合计为6000元，生存保险金受益人余某，身故保险金受益人陈某。陈某当即交纳了保险费6000元，保险合同于2011年8月16日零时成立生效。2012年8月21日，陈某续交保险费6000元。

该保险公司《提前给付重大疾病保险条款》约定：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险公司给付“重大疾病保险金”，本附加合同终止。

2013年8月，余某因病入院治疗，省肿瘤医院对余某作出诊断：右肺癌，双肺转移。此前2011年8月，余某因腹痛到某医院住院治疗，当日CT诊断报告单：右下肺外基底段周围型肺癌，建议穿刺及手术治疗。但《出院记录》中“诊断结果”仅为“急性胃炎”。

2013年8月下旬，余某向保险公司索赔。保险公司认为，余某投保前存在未告知的健康状况，严重影响公司承保决定，此次理赔非初次患肺癌，因此解除双方之间的保险合同，退还4500元保费，拒绝给付保险金。

余某将保险公司告上法庭，要求保险公司支付重大疾病保险金。

原审法院认为：余某于2011年8月经医院初次诊断患有右下肺外基底段周围型肺癌。2天后，其妻陈某未如实告知余某的健康情况与保险公司签订保险合同，其中重疾保险金为20万元。2013年8月，余某被省肿瘤医院诊断为右肺癌，双肺转移。按照双方合同约定，余某经医院诊断初次发生重大疾病，保险公司承担保险责任。而余某在投保前已经初次发生重大疾病肺癌，不符合合同约定。判决驳回余某诉讼请求。

余某将保险公司告上法庭，要求保险公司支付重大疾病保险金。原审法院认为：余某于2011年8月经医院初次诊断患有右下肺外基底段周围型肺癌。2天后，其妻陈某未如实告知余某的健康情况与保险公司签订保险合同，其中重疾保险金为20万元。2013年8月，余某被省肿瘤医院诊断为右肺癌，双肺转移。按照双方合同约定，余某经医院诊断初次发生重大疾病，保险公司承担保险责任。而余某在投保前已经初次发生重大疾病肺癌，不符合合同约定。判决驳回余某诉讼请求。

余某不服，提起上诉。二审期间，市中级法院向余某就诊的两家医院做了调查，余某初次就诊的主治医生证明，当时并未确诊余某患有肺癌，仅凭CT报告单无法确诊；其初次住院病案首页中记载：“入院初步诊断：肝占位性病变、脂肪肝；出院诊断：胃炎”，出院记录中出院诊断记载为“急性胃炎”。二审法院认为：余某初次住院时，其主治医师并未确诊余某患有肺癌。仅凭2011年8月的CT诊断报告单并不能证明余某当时确诊患有肺癌的事实。2013年8月，余某被省肿瘤医院初次明确诊断为右肺癌。按照双方合同约定，余某经医院诊断初次发生重大疾病。二审判决撤销一审判决，保险公司支付余某重疾保险金20万元。