理赔的近因原则

作者：陆炯　　案例：王女士2003年买了意外伤害 保险。2005年8月，她被一辆中速行驶的轿车轻微碰擦了一下，顿觉胸闷头晕。不幸在送往医院途中病情加重，最后在医院不治身亡。医院的死亡证明书指出死亡原因是心肌梗塞。王女士家人拿着有效保单及死亡证明等资料，向保险公司索赔，但保险公司以导致死亡的事故为非保险事故，不属于意外伤害，因此不予理赔。
　　王女士家人想不明白：如果不是车辆碰擦，就不会跌倒引起心肌梗塞，更不会导致死亡，保险公司是否在推卸责任？
　　分析：保险理赔中有个重要原则叫“近因原则”，这是 非寿险业务（包括财 产险和人身险中意外伤害险和健康险）在理赔时均必须遵守的原则。
　　“近因原则”指导致损失发生的最重要和最根本的原因，是否保险合同中指定的事故原因，如是，保险公司必须赔偿；如不是，则无须赔偿。
　　经常有这种情况，即损失是由一系列关联的事件引起，这时要区别对待。在人身意外伤害险和健康险中，如果由一系列原因引起，而原因之间又有因果关系，那么前事件称作诱因。确定诱因是否“近因”，要看如果在健康者身上可引起同样后果，那诱因即是“近因”；反之如诱因发生在健康者身上不会引起同样后果，则诱因不能成为“近因”。王女士被汽车轻微碰擦，如果发生在健康者身上，是不会导致死亡的，所以她 身故的近因不是车辆碰擦，而是自身健康的原因———即心脏病所致。虽然车辆碰擦是个意外，但不是导致王女士死亡的近因，因此保险公司不能予以赔偿，否则就是对其他健康 投保人的不公。