保险理赔流程是什么？有哪些技巧不会被拒赔？

最近，朋友发生了交通意外，向保险公司申请理赔后却被拒赔了。朋友一边痛斥保险都是骗人的，一边向我打听要怎么维权，但当我问他买的是什么产品时，朋友却说不出来了...这就是很多人的现状：花了很多钱买保险，却不清楚买的是什么，出了事也不知道能不能赔。今天就通过一篇文章，让大家轻松读懂保险理赔

一、关于理赔，这些说法都是错的

保险是一种“看不见摸不着”的商品，从买保险到真正理赔可能中间会相隔几十年，所以老百姓普遍对保险理赔存在不少误区。

误区 1：只要买了保险，什么都能赔

有的人不知道保险种类很多，更不知道不同险种保障的东西是不一样的。他们以为只要买了保险，就什么都能赔。

可能大家很难想象到，经常有人会拿着重疾险的合同，问感冒发烧住院能报销多少钱？

其实，保险还真不是万能的。

误区 2：保险公司靠拒赔赚钱

也有人会觉得：保险公司不就是靠收保费吗，赔得多了，不就赚得少了吗？

对于这种想法，深蓝君也表示理解，毕竟隔行如隔山。

而实际上，保险产品在定价时就已经根据发病率、死亡率等大数据，大概估算出将来会有多少人出险，需要理赔多少钱。对保险公司来说，理赔是再正常不过的事。

在我交的保费，保险公司怎么花？这篇文章中，我也提到过：保险公司的主要利润来源，是保费的投资收益，而不是靠拒赔赚钱。

误区 3：小公司理赔会耍赖

虽然深蓝君一直认为，能成立保险公司的，背后都是实力雄厚的大财团，根本就没有“小保险公司”，但仍然有不少人觉得，自己没听说过的公司理赔会不靠谱。

有数据，有真相。我们看看 2018 年的理赔年报：

从图中可以看出，无论是国寿平安这种大公司，还是大家没听说过的小公司（例如复星、吉祥），获赔率基本都能达到 97% 以上，理赔时效也没有明显的差别。

而且《保险法》对理赔也有严格要求：第二十三条 保险公司应当及时核定理赔申请，情况复杂的应在三十日内做出核定，否则应当赔偿被保人或受益人的损失。

因此，保险是一个关乎国计民生的行业，受到国家强有力的监管，保险理赔是非常安全可靠的，大家可以放心购买。

二、轻松3步，读懂理赔

既然保险是安全可靠的，为什么还是有很多人认为保险理赔很难呢？如何才能避免踩坑？

下面深蓝君就带着大家，轻松 3 步，读懂理赔。

第一步：确认投保险种

保险不是万能的，每种保险的作用都不一样，如果不了解自己买的是什么险种，理赔时就会没有方向。

直接说结论：意外险、医疗险、重疾险、寿险，每个险种的保障范围都是不同的，谁都不能代替谁，也不能说谁一定比谁更重要，这也是深蓝君一直强调 保险是一个组合 的原因。

第二步：确认产品保障范围

在确认险种后，我们还要看清楚自己所买产品的具体保障范围。因为就算都是重疾险，不同公司的产品也有不少差别。

1、重疾险保什么？

重疾险的保障范围非常清晰，以条款中的疾病定义为准，什么疾病属于重疾，疾病达到什么程度能赔，都会写得一清二楚。

目前市面上 99% 的重疾险都包含 25 种法定重疾，各家公司的理赔标准基本上是一模一样的，这些病种能占到 95% 的重疾险理赔。

但是国家对于轻症（点击了解）是没有统一标准的，各家公司的保障范围差异不少。

前段时间，某世界 500 强保险公司的拒赔事件在网上闹得沸沸扬扬。

客户因为心脏病在医院做了冠状动脉介入术，理赔时却被保险公司拒赔了，理由是该公司只保障需要开胸的 冠状动脉搭桥手术，而不保障微创的 冠状动脉介入术。

因此，建议大家要关注自己的重疾险是否包含高发轻症。如果你有一定的医学知识，也可以研究各家公司对同一个病种的理赔差异。

2、医疗险保什么？

前段时间深蓝君的朋友在医院做了痔疮手术，前后花费了好几万块，可是在申请理赔时却被告知：私立医院不在保障范围内……

因此，在使用医疗险时，大家一定要重点关注以下保障范围：

医院范围：只能报公立，还是私立也可以？对医院等级有要求吗？

门诊住院：如果你买的是住院医疗险，看门诊也是无法报销的。

病房类型：大部分的医疗险不能报销特需部、国际部这种高级病房。

报销范围：可报销费用是否限定在医保目录内？目录外费用能报吗？

在确认符合保障范围后，就可以根据具体的理赔规则（免赔额、赔付比例等）来进行报销，在一文读懂医疗险可以了解详情。

3、意外险保什么？

保险中的“意外”和大家日常理解的意外有点不同。意外险的理赔，关键在于判断事故是否符合意外的定义：外来的、突发的、非疾病的、非本意的。

常见的交通事故、游泳溺水、触电、烧伤烫伤、摔伤、高空坠物等都是满足意外定义的，都可以通过意外险来获得赔付。

而猝死、中暑、高原反应属于疾病，跳楼自杀、故意自残不符合“非本意”，这些情况都是无法拿到理赔的。

如果发生了意外，最终导致 身故或者残疾，那就可以获得赔偿。

其中，意外身故是一次性赔付的，买100万保额就赔 100 万，而意外残疾按具体残疾等级赔付 10-100 万。

关于意外险，点击这里可以了解到更详细的分析。

4、寿险保什么？

意外险只保障意外身故，但是，寿险是不区分身故原因的，意外身故、疾病身故，甚至两年后自杀都可以赔。

和意外险一样的是，寿险也是一次性赔付，买 100 万保额就赔 100 万。在我最喜欢的保险中，我已经讲得非常清楚了。

第三步：确认哪些不赔

除了要看保险保什么，我们还要看不保什么。下表是我总结的常见免责条款：

如图所示，除了通用的免责条款，各个险种还会有一些特定的免责。在 如何看懂免责条款 中，我也做过更加系统和详细的分析。

建议，大家有空可以多看看条款。

其实，每份保险什么情况能赔，什么情况不能赔，条款都写得很清楚，和保险公司品牌大不大、价格贵不贵、你认不认识熟人，都没有关系。

三、踏实3步，实操理赔

买保险并不是为了拿理赔，可是万一真的出险了，到时候要怎么处理呢？

建议你仔细了解下面的流程，做到事前心里有数，不至于遇事时慌忙错乱。

步骤 1：出险报案

报案是为了让保险公司尽快核实保险事故，也方便大家更快拿到理赔金。

很多产品条款都会规定，出险后 10 日内要报案，但也不是硬性要求。《保险法》也有规定，寿险的索赔时效是 5 年，重疾、医疗、意外是 2 年。

在报案时，我们最好提前准备好保险合同、被保险人身份信息、事故的起因经过结果等相关资料，提高报案的效率。

另外，保险公司的报案渠道有很多种，包括：

客服电话

官方 APP

官方公众号

线下代理人

再次提醒大家，万一出险了要尽快报案，积极配合保险公司准备理赔资料。

步骤 2：准备理赔资料

报案后保险公司会有专人指导收集资料，下面的表格也整理了主要的理赔资料，供大家参考。

近年来，为了优化客户理赔体验，很多公司都可以在线提交理赔资料了。

在理赔案例：从住院到打款，那惊心动魄的32天中，我的朋友通过保险公司 APP 申请理赔，全程没有代理人协助，最终也顺利拿到了 30 万重疾理赔。

步骤 3：保险公司审核

资料齐全后，就会提交给保险公司的审核人员。对于简单案件，只要符合标准就可以进入核算，一般几天内就会打款。

如果保险公司对理赔存在异议，则会进入如下两个环节：

协谈：保险公司针对赔不赔，赔多少等问题和被保人沟通，无法达成一致则转入调查流程。

调查：根据调查结果，再次和被保人进行沟通。如果仍无法达成一致，那么后续就可能需要通过法律途径来解决。

总而言之，理赔是根据产品条款、相关医学法律指引、公司操作指南来进行的。

对保险公司和理赔人员来说，理赔只是每天都在按照流程执行的工作，只要符合理赔要求，是没有理由不赔的。

四、常见理赔问题答疑

在搞清楚理赔的条款和流程后，可能很多人还会有一些疑问，这里也总结了几条大家问得比较多的问题：

1、买了多份保险，理赔时会相互影响么？

关于保险理赔方式，主要有以下两种：

定额给付型：符合条件就一次性赔付保额，买100万就赔100万，重疾、定寿、意外险都是这种。同一个险种买了多份保单，出险后可以同时理赔。

报销补偿型：根据被保人的实际损失来报销，报销金额不能大于实际花费。例如住院花了 10 万，几份医疗险加起来最多只能报销 10 万。

如果你想了解更多，点击阅读买了多份保险，到底怎么赔？这篇文章即可。

2、保险公司什么都能查到吗？

经常有人问我，在外面的体检机构查出了甲状腺结节，十几年前因病住过院，投保时要不要告知保险公司？

我的建议是：如果健康告知有问到，都需要如实告知，大家千万不要低估保险公司的调查能力，更不要相信“熬过两年就能赔”这种不负责任的话。

在理赔揭秘！保险公司真的什么都能查到？中，我也分享了几个真实案例，大家可以了解到保险公司的完整调查流程。

3、遭遇理赔纠纷，应该怎么做？

即便有严格的理赔流程，但有时候大家对理赔资料的理解存在差异，所以也难免出现理赔纠纷，一般可以通过以下途径解决：

向保险公司投诉：如果理赔时间过长，沟通无效后可以打客服电话投诉，一般会得到优先处理。

向银保监会投诉：本着实事求是的态度，如果与保险公司沟通无果，还可以向上级监管机构投诉，引起保险公司的足够重视。

仲裁：仲裁会邀请保险专家来处理纠纷，一般能得到公正合理的解决，许多纠纷当天就能结案。

诉讼：如果双方对理赔有严重分歧，并且各有理由，那就只能通过法院诉讼来判定最终是否赔付。

以上 3 个问题是我在回复中经常被问到的，如果你仍然有其他疑问，也可以在下方给我留言。

五、写在最后

由于长期的粗放式发展，保险在国内的名声并不好。甚至有很多朋友，从来没了解过保险，更没买过保险，就本能地认为保险都是骗人的。认为，这些想法是不理性的。希望今天的科普，能消除大家对保险理赔的误解，让更多人能用上保险这种科学的风险管理工具。如果今天的文章对你有帮助，欢迎分享给身边的亲朋好友。希望大家学会理赔，但永远不需要理赔：）