理赔案例实录：原来被拒赔也是有“技巧”的？

也有不少人给自己做了保险规划，其中很多人买保险都是为了转嫁重大疾病带来的风险。可当出险的时候向保险公司申请报案后，收到的却是保险公司的拒赔通知。这是为什么呢？不是说买了保险，就能赔吗？难道就印证了那句“保险两不赔，这不赔，那不赔”？其实不是的，保险公司会拒赔都是有原因的。具体什么原因，下面就给大家看一些理赔案例。

为什么买了保险会拒赔？

保险拒赔的原因，常见有3个

1.未如实健康告知

在投保的过程中，都要经过健康告知这一环节。

一般是针对被保险人的健康和职业类别做一定的问询，目的是为了评估被保险人的风险状况，是否具有投保资格。

根据《保险法》第16条：对于已经明确询问的健康告知事项未如实告知的，保险公司是有权解除合同；

就算真有什么事发生了，保险公司是有权拒赔的，保费也是不会退的！

案例分析：某先生于2011年1月7日投保重疾险；于2014年9月确诊淋巴瘤（癌症）；2014年10月收到拒赔通知书，理由是投保前未做如实告知，确诊疾病非首次确诊。

拒赔原因：某先生于2010年7月开始就连续五次因为同一癌症接受化疗，并未如实告知，且所患癌症并非首次确诊。

法院判决：支持保险公司胜诉。本案案件受理费1950元，是由投保人承担的。

像这种情况是属于未如实告知，而且还是带病投保的，保险公司会拒赔也是正常的。

2.不在保障范围内

保险既有保障范围，也有责任免除范围。

若是出现了责任免除情形中的任何一条，或保障范围之外的情形，保险公司都是会拒赔的。

案例分析：某先生于2019年8月突发“急性重症胰腺炎”，在ICU呆了十几天，花了13万的医药费之后总算捡回了一条命。 死里逃生后，某先生去申请保险理赔，但没想到的是却被保险公司以“不符合条款”为由拒赔！

拒赔原因：某先生的病情虽然很凶猛，但只要及时治疗，是不难治好的。

急性重症胰腺炎这个名称，虽然和急性坏死性胰腺炎开腹手术有点相似，但两者的严重程度是不一样的。某先生经过胆囊切除手术，现在已经恢复正常。

从上述案例说明在买保险的时候没有仔细阅读保险条款，才会在出险的时候因为各种原因而被保险公司拒赔。

3.在等待期出险

健康险一般都会设有等待期，通常是90天或者是180天，主要是为了防止带病投保。

如果是在等待期出险的，保险公司就会返还保费，但不会赔付保额。

不同的险种，等待期也会有所不同。

重疾险：有的为90天，有的为180天，甚至更长的为360天。对客户来说等待期越短越有利

寿险：一般在90-180天

医疗险：基本在30-90天

意外险：由于意外伤害不具有可预知性，一般不设置等待期，

不过要注意的是生效日期，大多数意外险都是次日零点生效，也有几天后才生效的。

案例分析：某女士于2018年11月14号为儿子投保了某款重疾险，在2019年2月12号之前是等待期。后来在2019年2月5号某女士的儿子因反复发烧到医院检查治疗，医院于2019年2月21号出示证明某女士的儿子已确诊“急性髓系细胞白血病”。

像这种情况就刚好属于“等待期内发病，等待期后确诊”，这种情况有两种不同的理赔结果：

理赔1：只审核确诊时间，可以理赔

若产品条款中有这条：在等待期后，被保人经医院确诊初次发生重大疾病，我们给付重大疾病保险金。

可以看到，这类条款只关注确诊时间，即便在等待期内发病也可以理赔，案例中的高女士刚好属于这种情况，最后可以拿到重大疾病保险金。

理赔2：审核发病时间，不能理赔

如果是审核发病时间，条款的写法会有点不一样：在等待期后，被保人首次发病，并经医院确诊首次患有重大疾病，我们给付重大疾病保险金。

像这种情况，如果高女士的条款是这样写的话，保险公司是会拒赔的。

为了避免不必要的理赔纠纷，奶爸建议消费者在买保险的时候要做到如实告知，同时也要仔细阅读保险条款，尤其是是等待期、保障责任和除外责任等等，这样才能最大限度地维护好自己的保障权益。

保险出险了，怎么做？

如果出险了要怎么办呢？

很简单，你只要尽快报案，然后按要求提交理赔资料，再等待审核就好了。

根据《保险法》第23条规定，保险公司应在30日内作出理赔决定。理赔通过后，10日内就会安排打款。

如果保险公司拒赔，也不代表可以无条件接受，也可以尝试下述几种途径：

协商：《保险法》第24条规定，保险公司拒赔需说明理由。如消费者有争议，可提出申诉、协商；

投诉：如协商未果，可以向银保监会投诉；

仲裁：仲裁会邀请保险专家来处理纠纷，一般能得到公正合理的解决；

诉讼：如果双方对理赔有严重分歧，那就只能通过法院诉讼来判定

总之，理赔是严格按照保险条款、法律来进行的，大家不需要担心太多。

总结

买保险是为了在有需要的时候可以得到一个满意、快速的理赔结果；但，有些人对保险的认知不深，导致出险的时候容易被保险公司拒赔。

想要不被拒赔，在投保的时候就要仔细阅读条款，如实告知，那么大家的保障就不会落空；而且随着互联网保险的兴起，智能化投保，有很多线上的保险产品都是可以选择进行智能核保的；如果对健康告知不清楚的小伙伴们，也是可以尝试下智能核保这项功能。