意外险理赔三把手：保险责任;免责条款;法律手段

导读：意外险作为一种抵御风险的保障工具,能够帮助我们减小风险所带来的损失,做到未雨绸缪。目前很多人由于对意外险缺乏充分了解,在发生意外后不能获得合理的赔付,这让不少投保人感到十分苦恼。所以消费者必须了解意外险的责任和免责条款,并且学会利用法律手段维护自己的权益。 了解保险责任 手术意外死亡不赔 两年前,某工厂为单位所有职工投保了团体,每人2万元,保险期限为1年。3个月后,该厂职工孙某某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候,孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停。
经医生采取紧急措施使其复苏后,孙某某一直处于脑缺氧状态,一个星期后死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定,结论是属于医疗意外死亡。 事后,孙某某的家属持医院证明向提出索赔,保险公司以孙某某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。 专家分析,孙某某施行手术是由于疾病,并非是因为意外伤害,而且做手术是经过孙某某本人同意的,也就是说在手术之前孙某某就已经知道手术存在着风险。排除医生在手术过程中存在过错的情况,在手术过程中,孙某某出现心跳过速、呼吸骤停是医生和孙某某事先都没想到的,死亡确实属于意外。虽然如此,孙某某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。
也就是说,确实手术过程中有意外,但并不是意外伤害。所以,虽然被保险人死亡了,但并不能构成意外伤害保险所负责的保险责任。 专家提示：构成意外伤害需具备三大条件。第一,被保险人在保险期内遭受了意外伤害。第二,被保险人死亡或残疾。第三,意外伤害是被保险人死亡或残疾的直接原因。意外险理赔范畴要注意,显而易见的疾病上的身故意外险是不赔的。 读懂保险免责条款 每个人在保险合同上签字时,就承认已了解合同的所有条款,包括免责条款。而免责条款,往往是保险公司为避免事后争议精心设计出来的。 在保险公司拒绝赔付的案例中,保险公司常常重新解释免责条款,以此来证明,它们可以对意外不负担责任。
比如有的免责条款说,“被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动”,“核爆炸、核辐射或核污染”,在这些环境中出现意外,都不在理赔范围。 有些事后的补充解释往往不会得到法院的支持。法院认为,如果没有证据表明,保险公司曾就免责条款向投保人作出过特殊说明,那么免责条款便是无效的。 我国新《保险法》第十七条明确规定：订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上标示足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人明确说明;未作提示或说明的,该条款将不产生效力。
保险公司对此也有自己的应对策略,它们会让投保者事先在保单上签字,承认自己已经了解合同里的所有内容。因此,投保人在签字前一定要慎重地问清楚免责内容,并且还要将解释的内容写在书面合同里,以避免保险公司事后根据模糊的条款大作文章。 如果在并不完全知情的情况下便签字,那么便可能失去了事后能打赢官司的唯一筹码。