重大疾病保险怎么理赔？为何理赔困难重重

重大疾病保险的保障范围

最近几年来，作为健康保重大疾病保险已成为人们投保时的一个首选险种，但不少消费者认为重疾险是“保死不保生”，理赔起来比较困难。重大疾病保险理赔专业提供在理赔当中需要注意的事项以及理赔原则。

确诊即被保险人感到身体状况有重大疾病的征兆时，一般都会先到保险公司指定的医院进行求诊；在求诊过程中，医院会对被保险人的身体状况进行诊断，得出被保险人是否患有重大疾病以及具体是哪种重疾的结论。医院的确诊都会有确诊书，而确诊书是重疾险理赔的重要依据。

“重疾险”不能替代所有健康险。该险种只有在被保险人发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，才能给付保险金。因此，需要配合其他类型的健康险产品，被保险人才能得到较为全面和完善的健康保险保障。

近日，一位姓李的先生要买保险，发现有关索赔在生活中很难实现，比如，关于糖尿病人的理赔条件是，必须当心脏发生损害时才能得到理赔，但这只是糖尿病可能引发的诸多病症中的一种，与糖尿病并无必然联系。另一位从国外回来的穆女士也对中国的保险业颇有怨言，认为其服务、理赔很多方面都不到位。

而据统计显示，自1988年以来，我国医疗费用每年以20%的速度递增，支出增幅高居市民各项消费支出之首。目前，重大疾病保险已成为寿险中销量仅次于分红险的第二大类险种，占据寿险市场30%多的市场份额。为何重大疾病保险有着如此庞大的投资人群，有着相当完善的机构，却令众多消费者如此不满？

读不懂的条款

我国保险条款中汇集了大量的专业词汇，严重阻碍了消费者对保险条款的准确理解。在保险合同的条款释义中，解释原有专业词汇的时候又有新的专业词汇出现，解释起不到应有的作用。

比如在对“不可抗力”进行解释的时候，多数条款都解释成“不能预见，不能避免并不能克服的客观情况”，这一解释都是用了书面语，“不可预见”，“客观情况”，这些用语虽然严密，但对于消费者，有多少人能够准确理解呢？

另外，保险条款中繁琐冗长的语句也给消费者的理解带来不少麻烦。比如，在某重大疾病保险条款的保险责任中写道：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司制定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或几种）时，本公司按基本保额的两倍给付重大疾病保险金，本公司的重大疾病保险金给付责任即行终止。

这一长句如果分为几个短句加以描述，在不失严密性基础上，对于阅读和理解岂不更加方便？业内人士分析说，由于目前国内精算水平的限制，国内重疾险条款设计几乎是直接翻译国外条款，仅作了简单修改。这也是导致条款不清的原因之一。

理赔困难重重

从保险公司来看，业内人士分析说，一方面，这是保险公司在规避风险，力图将经济损失降到最低的结果。目前商业保险的运作模式是由众多投保人分摊少数不幸人的损失，保险公司从中赚取“时间差”和“劳务费”，保险代理人又从保险购买者那里，赚得所交保费的30%～40%佣金。

理赔多了，或是理赔太容易，必将面临巨大的风险及相应的经济损失；另一方面，我国商业保险公司的资金运用渠道相对匮乏，与国际保险业主要靠投资盈利的趋势相悖。所以，各大商业保险公司在未实现低水平、广覆盖的条件下，所谓重大疾病的保险，就难免含糊其词或被大打折扣，甚至有误导投保人之嫌。

首都财经学院院长庹国柱也表示，投保人经常想当然，很少认真研读保险条款，结果误解保险的赔付标准。更严重的是，他们几乎都不重视注释部分，纠纷频发也就成了必然。

例如，一般重疾险条款中要求，“急性心肌梗塞”必须有心肌酶素的异常增高作为诊断依据。某寿险公司相关人士举例说，有位客户在发病后未及时就诊，虽被诊断为“急性心肌梗塞”，却错过了查验心肌酶素的最佳时间，从而给理赔带来麻烦。如果客户能够事先了解一下合同对各种疾病的定义，在作购买决定时更慎重一些，理赔时遇到的麻烦事也就会少一些。

投保人索赔的保险事故不符合合同约定的理赔范围和标准，是重疾险拒赔的另一大原因。出于“越全越稳妥”的心态，投保人比较倾向于投保覆盖疾病种类较多的产品。而为了迎合这一心理，目前市场上重疾险所防范的病种也在不断增加，从10种扩展到30种甚至40种。但是，事实上，买疾病覆盖种类最多的重疾险意义不大。