关注微信
客服热线: 952126

医疗保险理赔给付要适用怎样的相应的程序呢?

ixrri
1.8K
前言:根据保险原理及惯例,上述补偿给付方式的医疗费保险不允许医疗保险金的赔付超过被保险人实际支出的医疗费,故医疗费保险的理赔应当适用补偿原则,即在合同约定的保险金额限度内补偿被保险人实际支出的合理医疗费用。在上述各情形下,根据医疗费保险条款的规定,被保险人均应提供病历、医疗证明及原始凭证。相关医院、单位或公证机关对于票据复印件或有关医疗费用的证明及公证,均不具原始票据同等效力。

根据保险原理及惯例,上述补偿给付方式的医疗费保险不允许医疗保险金的赔付超过被保险人实际支出的医疗费,故医疗费保险的理赔应当适用补偿原则,即在合同约定的保险金额限度内补偿被保险人实际支出的合理医疗费用。

如果被保险人支出的同一医疗费用亦可在他处得到报销、给付或赔偿,在理赔实务中应结合下列情形分别采用补足差额和比例分摊法,并适用相应的程序:

1、若保险人支出的医疗费已部分得到单位报销或社会保险给付的,保险公司可根据医疗费凭证复印件及单位、社保局出具的相关报销或给付金额证明,在有效保额内承担其实际医疗费用剩余部分的赔付责任。

2、若被保险人系因遭受他人侵害导致医疗费用支出的,若该被保险人能提供医疗费原始凭证,可在有效保额内承担与凭证金额相对应的实际的医疗费用的赔付责任;若该被保险人不能提供医疗费原始凭证,事故处理文书又明确记载损害方向被保险人赔偿全部医疗费用的,保险公司不再承担医疗费用赔付责任。

3、若被保险人同时在某一家保险公司拥有多份涉及医疗费用的保险,该保险公司可采用比例分摊法,即在有效保额总额度内按照各保单项下保险金额之比例分别承担其实际医疗费用的赔付责任。

4、若被保险人同时在多家商业性保险公司拥有同一性质之医疗费保险,各家保险公司可以协商确定比例分摊法或补足差额法的具体方案,并就理赔程序达成共识。

在上述各情形下,根据医疗费保险条款的规定,被保险人均应提供病历、医疗证明及原始凭证。相关医院、单位或公证机关对于票据复印件或有关医疗费用的证明及公证,均不具原始票据同等效力。若被保险人不能出示原始票据又没有遗失、毁损之确切事件证明(如失窃已在公安报案)或其他正当理由(如已入法院卷宗),保险公司可以理赔申请材料与条款约定不符为由不予承担该项医疗费用的赔付责任。

- THE END -
字数:735
来源: 转载
【免责声明】作者在本站所发布的文章仅代表作者本人观点,与本站无关。本网站对文中陈述、观点判断保持中立, 不对所包含内容的准确性、可靠性或完整性提供任何保证。请读者仅作参考,特此声明!如有侵权内容请联系:hegui@zhuanxinbaoxian.com。
热门产品榜
重疾险
意外险
医疗险
寿险
储蓄险
i无忧2.0
常见病投保宽松
5595
超级玛丽9号
同种重疾可二次赔
5027
祥瑞保2.0
重疾不分组多次赔
4565
小青龙2号
少儿特疾赔付220%
4006
完美人生2024
80岁前重疾双倍赔
3531
青云卫3号
少儿特疾赔付220%
3060
达尔文8号
可选重疾病种不分组多次赔
2523
大黄蜂9号
少儿特疾最高赔付200%
2074
小淘气2号
少儿特疾最高赔付220%
1249
康顺人生2023版
重疾最高赔3次
710

先生

女士

获取验证码

您想咨询什么险种?
重疾险
定期寿险
医疗险
意外险
年金险(终身寿)
帮我定制
免费预约
我同意接受 [个人信息使用授权]。 您提供的个人信息用于我司后续致电进行保险产品介绍及投保协助,我们不会泄露给任何第三方或其他用途。
Baidu
map