丈夫撞断妻子13根肋骨;申请车险理赔遭拒

闵女士在公公开的烟酒店里打工,去年11月22日晚上,丈夫李先生送饭菜到店里。8点左右,李先生将车子在店门口掉头停靠时,突然听到异响。下车一看,竟然撞倒了妻子闵女士。闵女士的肋骨断了13根,治疗了两个月才出院。据交管部门认定,李先生负全责,伤者所有损失都应当在和范围内赔付。妻子伤情稳定后,夫妻俩合计发现医药费和伤残赔偿等已有25万。李先生前去理赔时,却遭到了拒绝,理由是李先生闵女士是夫妻。为了拿回保金,闵女士将公司和丈夫告上了法院。
庭审焦点1：事情经过如何,是不是骗保?庭上,保险公司质疑夫妻俩骗保,并提出三点理由：首先,李先生在事发后第二天才报险。理赔员到现场勘验时,事故现场已被破坏。其次,根据理赔员拍摄的肇事车辆照片,碰擦痕迹不符合夫妻俩描述的情况。再次,保险公司从报案录音中推断,事故发生时可能是由小孩发动车辆。对此,李先生解释,伤者是妻子,第一反应肯定是救人,才没有第一时间报险。至于碰擦痕迹,李先生辩称那些是 旧伤 。保险公司关于孩子驾车的推断,让夫妻俩气愤, 孩子才一岁多,身高都够不到油门和离合。
事故现场根本没有其他人在场。 法院认定：不是骗保,是意外法院经对夫妻俩进行隔离询问,发现双方对事故发生的细节陈述基本一致,且保险公司所提供的证据并不足以证明事发时车辆由他人驾驶。法院认定事故是由李先生不当驾驶行为导致的意外交通事故。
庭审焦点2：保险公司据以免赔的格式条款管不管用?为何和伤者是夫妻,保险公司就拒赔呢？原来当时投保的保险合同中有一格式条款： 被及其家庭成员人身伤亡、所有或代管的财产损失,保险人均不负责赔偿。 保险公司称该条款是保险行业国际惯例,是为了避免道德风险。 我们不是骗保啊。
夫妻俩十分委屈。法院认定：该格式免责条款是无效条款本案所涉保险合同系三责险,本案中的关于 被保险人或驾驶人以及他们的家庭成员 的责任免除条款是格式条款,按保险人的通说是为了防止道德风险。在现有法律、法规没有明确规定的情况下,涉案保险合同的相关格式化免责条款将被保险人或驾驶人的家庭成员排除在外,系人为缩小第三者范围,有悖于设置机动车辆第三者责任险的初衷,有悖于公平。李先生亦证明了保险事故的发生并非故意为之,并不存在所谓道德风险。根据规定,提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。特别规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：免除保险人依法应承担的义务或者加重、被保险人责任的；排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。据此,保险公司利用己方强势以预先设定的格式免责条款,缩小第三者的范围,以最大化免除自己的责任,没有法律依据,该格式化免责条款应认定为无效条款。
庭审焦点3：保险公司有无尽到告知义务且不说免责条款有无效力,对这一条款的存在,李先生就一头雾水, 当初是电话投保,保险公司业务员只告诉要交多少钱,没有提到免责条款。之后我去保险公司签单,业务员也只让交钱签字,其他也没有说什么。 而保险公司则拿出保单反驳, 当时他是在保单上签字的,他对免责事项是知晓的。 法院认定：对条款含义没作解释,没尽到告知义务该责任免除条款是否生效,关键在于保险公司是否尽到了提示说明义务。这一义务在履行形式上应当满足两条标准：第一、投保单、保险单或者其他保险凭证上对免责条款作出足以引起投保人注意的提示；第二、保险人对免责条款的内容应当以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。就本案而言,保险公司满足了第一点要求。所谓 明确说明 ,指双方签约时,对于保险合同所约定的免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。
本案中,投保单的投保人申明处印刷的内容为： 对其中免除保险人责任的条款 的内容向本人明确说明 ,李先生在申明下方签名确认。就其表述而言,保险公司仅仅就责任免除的内容向投保人进行了说明,但是否就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,从而使得投保人明了该条款的真实含义和法律后果,保险公司未能进一步举证证明。据本案事实,不能认定保险公司已履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。故根据规定该免责条款不发生效力,保险公司仍应在第三者责任险内承担赔偿责任,赔偿伤者各项损失24.6万。