被保险人“猝死”家属诉索保险理赔获支持

由于被保险人猝死,死者家属起诉要求保险公司在进行理赔。
近日,黑龙江省虎林市人民法院对一起因被保险人猝死因发的人身保险合同纠纷案件进行了处理。因该起事件中保险公司存在过错,故法院作出保险公司给付理赔的判决。2012年1月10日,王大力在黑龙江虎林农村商业银行股份有限公司新乐支行贷款10万元。并在保险公司投保了借款人意外伤害保险,保险金额为110229元,保险期间自2012年1月11日零时起至2013年1月9日24时止,保险费220.46元。受益人为贷款银行和被保险人的法定继承人。
2012年2月17日19时许,王大力因摔倒,经抢救无效死亡,虎林市人民医院院前急诊、急救医疗记录及居民死亡殡葬证上显示死亡原因为“猝死？”。当日王大力的亲属（妹夫）李永生向被告保险公司进行了报案。2012年2月19日,王大力被火化。王大力的法定继承人向被告保险公司申请理赔后,2013年4月6日被告保险公司以猝死不属于意外伤害为由,作出了拒绝理赔的通知书。另查明,王大力的母亲赵桂芝已经将王大力在银行的贷款本息全部还清。王大力的法定继承人为母亲赵桂芝及女儿王丽丽。经法院审理后认为,王大力在被告保险公司投保了借款人身意外伤害保险,并按约交纳了保费,双方形成合法有效的保险合同关系,该保险合同受法律保护。王大力意外死亡,被告保险公司应当依照合同的约定承担保险责任,给付其意外伤害身故保险金。被告保险公司辩称王大力的死亡原因是“猝死”,不属于保险理赔范围,在借款人意外伤害保险条款中明确载明猝死不属于意外伤害。法院认为,猝死属于死亡的一种表现形式,而不是死亡原因。结合本案现有证据,亦不能明确王大力死亡的主要、直接原因是因身体疾病造成,王大力的死亡无疑是突然的、非本意的意外死亡。对借款人意外伤害保险条款中约定的“意外伤害”的概念应如何理解,虽借款人身意外伤害保险条款对此有解释,但保险合同中的有关条款属格式条款,在保险双方对“意外伤害”的理解产生分歧时,保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一依据,应结合合同条款、案件事实及保护被保险人的合法利益角度出发,综合考虑。并且被告保险公司在订立保险合同时并没有向王大力出示借款人意外伤害保险条款,也没有向王大力明确告知并解释保险条款中的事项,根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定,该保险条款及释义对王大力不产生效力。王大力在黑龙江虎林农村商业银行股份有限公司新乐支行贷款时,在被告保险公司投保了借款人身意外伤害保险,保险金额为110229元,受益人为贷款银行和被保险人法定继承人。现王大力的母亲赵桂芝已经将王大力的银行贷款本息全部偿还完毕,故作为王大力的法定继承人有权要求被告保险公司进行理赔。
本案中被保险人王大力死亡后,他的亲属及时向被告保险公司报案并通知保险公司被保险人死亡情况,履行了及时通知义务,他的法定继承人理赔时,也履行了提供材料义务。被告保险公司接到被保险人死亡的通知后,理应积极协助、指导被保险人的亲属收集和固定证据,但保险公司接到报案后,既没有及时出险,也没有要求和指导被保险人的亲属进行尸检,更没有就死因调查采取必要的措施,导致王大力的死因无法查明。因此,被告保险公司在确定保险事故发生的原因和性质的过程中存在过错,在最终不能排除王大力是由于意外伤害死亡的情况下,被告保险公司应该按保险合同赔付保险金。鉴于上述情况,法院作出由被告保险公司给付原告保险赔付金110229元的判决。