关于意外伤害的医保理赔案

记者从市人力社保局了解到,为着力解决看病难、看病贵问题,使参保人员享受到更多实惠,本市相继出台39项稳步提高待遇减轻群众负担的惠民政策,目前本市参加医疗保险的人员已经达到965万,参保率超过95%。
目前,城镇职工医保包括住院、门急诊、门诊特殊病、大额医疗费救助以及个人账户等项目；城乡居民医保包括住院、门急诊、门诊特殊病、学生意外伤害附加保险、以及生育补助的项目。城镇职工医保统筹基金平均报销比例达到了80%,城乡居民医保统筹基金平均报销比例达到了60%以上,最高支付限额分别达到了医改方案提出的城镇职工工资、城乡居民收入6倍的目标,百姓实际享受待遇水平在全国居于较高水平。近年来,本市相继出台39项稳步提高待遇减轻群众负担的惠民政策。建立困难企业退休人员医保待遇与单位缴费脱钩机制,解决了25万退休人员的医保问题,实现了退休人员全员参保；实施失业人员参加医疗保险办法,近4万失业人员全部纳入城镇职工医保范围；建立职工和居民医保门诊全市统筹制度,参保人员全部享有门诊保障待遇；积极支持基本药物制度,将537种基本药物全部纳入医保药品目录,报销比例明显高于其他药品,并尝试由医保基金支持基本药物的“零差率”销售工作。
张父今年3月的某天外出上坟烧纸,不慎将附近杂草引燃,烧伤后送至医院救治,后不治身亡。今年5月初,市民张女士来到和平区社险网点,递交咨询其父意外身故申请理赔相关事宜。网点服务人员耐心细致地指导张女士如何填写相关单、证及需要准备的材料。5月20日,张女士正式递交了理赔申请。服务中心理赔人员接到张女士的材料后,认真审阅,制定调查方案。调查人员第一时间围绕保险事故进行有针对性的走访,到受益人家中进行慰问,并进一步了解事故发生经过。经深入、充分调查,结论为参保人(张父)出险情况属实,属于天津市基本医疗保险意外伤害附加保险责任。
于6月20日结案,将意外伤害附加保险身故保险金5万元打入受益人账户。张父的事情是服务中心受理的首件意外身故理赔案件,中心领导在获悉该事件之后高度重视,迅速责成相关工作人员开展调查、审批,使本市新出台的基本医疗保险意外伤害附加保险新举措真正惠及于民。服务中心副主任李长松介绍说,截至6月18日,服务中心共接到报案4039起,正式申报受理的案件数量为1343件。李长松说：“张父的事件是本市首例意外伤害附加保险理赔办结的案件。由于张家的事故属于单方事故,责任好认定一些,所以处理起来也比较顺利。基本医疗保险意外伤害附加保险从接案到结案,一般需要一个多月的时间。从目前接案的情况看,造成事故的原因各种各样,其中交通原因占30%,摔伤占50%,还有其他原因占20%。”