重疾险理赔需要哪些依据？

　　被保险人邹某，女，49岁，2000年投保某保险公司《重大疾病保险》，保险金额10万元。2009年8月10日，邹某因“反复肝功能异常4年，头痛1月，发现肝内占位8天”入住肿瘤医院，结合上腹部CT提示(肝左外叶类圆形低密度影)临床诊断为原发性肝癌并脑转移，入院即日行肝癌光子刀治疗，9月10日第一次放疗疗程结束出院。今邹某申请重大疾病理赔事宜。

　　接到邹某重大疾病理赔申请后，保险公司理赔医生因其未提供病理报告诊断书为由拒绝赔付。邹某收到保险公司《拒绝赔付通知书》后，不能接受保险公司的拒赔结论。邹某认为：虽然自己住院期间未行肿瘤组织病理学检查，但实际上医生已经采取光子刀针对抗癌治疗了，所患疾病临床上诊断为肝癌并脑转移，应符合保险公司重大疾病理赔标准。

　　保险公司则认为：被保险人所投《重大疾病保险》是与保险公司签订的正式合同，无论理赔与否都应严格按照保险条款进行判断和解释。该条款第九条，被保险人申请重大疾病理赔需提供卫生行政部门批准的二级以上(含二级)医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书。同时该保险条款第十二条指出，所谓重大疾病，是指恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查报告明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

　　案例分析

　　鉴于邹某与保险公司二者在重疾险理赔理解上产生的争议，理赔医生走访了邹某的临床经治医生王主任医师。

　　王主任强调：患者邹某，依据其肝脏CT检查及全身症状表现，在临床上可以确诊患肝癌，所以行肝癌光子刀治疗。至于病人是否一定要行肿瘤组织病理学检查，则要具体结合其身体素质状况如何。

　　如果具备手术指征可行肝癌切除手术，则很容易取得肿瘤组织切片，这样便会有病理检查报告支持临床诊断确诊。若无手术指征，体外为病人行肿瘤组织穿刺病理检查会存在以下风险：1.检测不到肿瘤组织;2.肿瘤组织穿刺后经血液传播转移扩散;3.病人体质差，穿刺有生命危险。患者邹某通过肝脏CT检查可以确诊患肝癌，应符合保险公司有关重大疾病相应理赔标准。

　　经进一步查询医学书籍，得知恶性肿瘤诊断方法有多种，主要有临床诊断、手术诊断、病理组织论断，其中病理组织诊断价值最高。病理组织诊断可以了解肿块良恶性质，判断预后好坏，进行癌症分类、分级、分期及命名提供直接帮助，为临床治疗提供直接依据。病理组织学是以取得患者病变组织进行病理学检查诊断的。病理诊断虽然诊断价值最大，但也不是万能的，与病理医生的经验、标本取材的好坏等有直接关系。还因为肿物的复杂性、多样性，同一部位可有不同的形态变化，而不同的肿瘤又可表现极其相似，因此便增加了诊断的难度，可能会导致误诊与漏诊。所以，在不具备手术指征行病理组织检查时，还要结合患者临床症状具体分析诊断。

　　至此可知，对于重大疾病的确诊(理赔)，病理检查报告并不是惟一的依据。综上，保险公司理赔医生采取了王主任医师的建议，正常赔付邹某重大疾病理赔金10万元。

　　启示

　　目前保险公司重疾险条款内容设计是依据保险-医学知识体系的，而与日益发展的临床医学知识体系存在一定的标准差异，所以笔者建议精算师在设计重疾保险条款时，一定要密切结合临床医学的进展，要符合医学科学诊断检查手段的表述要求，然后再结合保险公司理赔现状，客观合理地制定该保险产品条款。我国《保险法》第十九条明确提出下列条款无效：1.免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的……当前保险公司对于重疾险理赔仅是依据病理检查报告结果，这显然加重了投保人、被保险人的责任，此条款规定很可能会被认定为无效条款。所以保险公司当下应根据《保险法》无效条款认定原则，着手研究、规范、完善现行重疾险条款内容，竭力避免在将来的工作中产生理赔理解分歧。