在理赔阶段对医疗保险欺诈事故的识别

严格地讲,医疗保险的核赔工作应包括以下八个方面,而且在每个方面还内含众多环节。可惜由于这样或那样的原因,有的保险公司在具体的业务操作上最多也只完成矩甚至X。如此操作显然是与保险公司反欺诈的目标背道而驰的。医疗保险核赔的八道程序是：
(1)审核医疗保险合同的有效性。
(2)审核医疗出险案件的真实性。
(3)审核患病和治疗时间。
(4)审核医疗索赔时效。
(5)审核医疗保险责任的构成。
(6)审核医疗保险的被保险人所提交的证明。审核被保险人提供的证明是一项责任最为重大的工作,它主要包括诊断证明书、死亡证明书、医疗费支出三大项。其中审核医疗费支出中的发票是“重中之重”,包括一是审查发票的有效性。发票的有效性包括以下几个硬性指标：是否是保险公司指定的特约医院所开出的发票；发票各个栏目的填写是否齐全；是否加盖了有效的公章；收款人是否已经签章或签字等等,这就要求保险公司的理赔人员对公司定点医院的情况要很熟悉。二是审查发票的号码。作为重要的诊断凭据,各家医院都对医疗费收据加以严格的管理,基本要求是顺号使用。如果被保险人提供的发票是连号或间隔较短或逆号,那么就可能存在问题。三是审核发票的笔迹。其具体指标包括：发票日期、病人姓名、大小金额的字迹、笔体、笔画的粗细是否一致,是否流利,是否为同一个人的笔迹,有无用药剂褪色、用橡皮擦、用小刀刮等涂改痕迹、复写的字迹颜色是否一样。还要看发票的正面和反面,一份多份复写的是否符合要求等。四是审核收款人签章,审核收款人签章至少包括两方面的内容,一是注意医疗费的收款人应为几个人不同的笔迹。如果被保险人提供的药费收据全部出自同一个收款人之手,那么就很值得注意。五是审查发票金额与附方药品金额是否相符。即是分析费用支出,结合医疗临床经验,一是分析费用支出与所患疾病的对应规律,二是分析各项费用的比例规律。六是审查发票是否完整。
(7)对被保险人住院医疗费的调查。对于上述几项审核内容发现有疑点或者出现较高额医疗费支出的索赔案,保险公司应进行调查。调查的内容包括：到被保险人治疗所在的医院,查阅被保险人的医疗处方；到被保险人治疗所在的医院,查阅原始病历；向临床主治医师、被保险人及家属了解情况。
(8)对医疗保险给付保险金的审批。
最后必须补充的是,当一家保险公司由于这样或那样的原因,无法完成上述关于医疗保险核赔的八道操作程序寸,聘请法医来审核医疗保险的疑难案件也是一个可取的思路,这与人寿保险和人身意外伤害保险在反欺诈行动中利用专家系统是“殊”途而同归。