关于车险理赔人员徇私赔付的博弈分析和对策

摘 要：针对理赔人员徇私赔付问题，本文借用博弈论中的相关工具，构建了一个“三方三阶段不完美动态博弈模型”，通过对被保险人、理赔人员、保险公司三方的博弈分析，得出了当理赔人员“秉公理赔”时，其薪酬激励系数、罚金与赔款支出、保险公司二次审核之间的博弈数理关系，并据此提出对理赔人员监督和激励的管控措施。

关键词：机动车辆保险 博弈 理赔管控 内控制度

在保险公司内，理赔人员担当着重要的角色，对所发生事故的责任鉴定、损失核定、赔付计算等工作都是由理赔人员来完成。对于财产保险公司来讲，公司保费收入的50%左右都要通过车险理赔渠道给付出去，可想而知，车险理赔人员身上的责任和权力非常之大。正因为如此，车险理赔人员（以下简称理赔人员）在工作中难免会遇到各种利益上的诱惑，如果管控不当，极易发生徇私赔付问题，直接影响公司的效益。

一、徇私赔付的概念

1、徇私赔付的定义

近几年来，伴随着保险市场的成熟和发展，全民保险意识的提高，理赔人员徇私赔付问题亦愈演愈烈，骗保、假赔案件的增多，困扰着财产保险公司的正常经营，致使保险企业的赔付率居高不下，企业经营效益不断滑坡，保险防灾补损的作用发生严重错位。

徇私赔付是指理赔人员以变通或者违反保险公司规章制度的方式，利用被保险人与保险人之间、理赔人员与保险公司主体之间信息不对称，以及保险公司管理制度上的漏洞，以给保险公司带来损失为代价，为自己或为他人谋求个人利益的行为。

理赔人员徇私赔付不仅给保险公司带来经济上的损失，而且严重地败坏了保险企业的声誉，干扰和破坏了保险事业的健康发展。为了有效地遏止徇私赔付，有必要对其表现形式进行分析，以发现有效防止徇私赔付发生的办法。

2、徇私赔付的分类

理赔人员在实施徇私赔付时，根据其动因不同，可分为以下几种情况：

1) 投保人与理赔人员一起勾结进行保险欺诈。

这是最严重的一种行为。社会上的一些不法分子，利用保险公司理赔管控的漏洞，通过制造或伪造事故现场的手段，欺骗保险公司并骗取赔款。由于假案子总是会有破绽，所以不法分子在实施骗保时，一般都要和保险公司理赔人员相互勾结、串通、分赃。

2) 理赔人员出于“人情”通融赔付。

投保人与理赔人员直接或间接相互认识，出于人情关系，理赔人员利用职务之便不当赔付。中国是一个充满“人情”、“关系”的国家，每一个理赔人员，无法避免地要面对来自各方面的“熟人”、“朋友”的赔案，对方有时会提出一些非份赔偿要求，如果理赔人员不能坚持原则，就会形成不当赔付，损失公司的利益。

3) 理赔人员主动骗保。

理赔人员为谋求个人私利，滥用自己手中的权力，主动进行保险欺诈。被保险人出于对保险公司的信任，将车辆和理赔手续都交给理赔人员，由保险公司理赔人员负责修复事故车辆，有些理赔人员利用这类机会和汽车修理厂相互勾结，人为扩大事故损失，虚报定损价格，然后从保险公司超额赔款中牟取私利。

4) 理赔人员疏于职守。

尽职尽责是理赔人员的基本职业操守，如不能做到，未能识破虚假报案，造成保险公司不当赔付，将会给公司带来损失。并且理赔人员的疏于职守和与投保人相互勾结的界定很难，但造成的损失是一样的。所以，本文将其也列为徇私赔付。

3、 徇私赔付造成的后果

不管理赔人员是主动还是被动的进行了徇私赔付，其所造成的最终结果都可以分为以下两种情况：

1) 对于本身不构成赔付的赔案进行了赔付。

在车险理赔实践中，经常会遇到不符合理赔条件的报案。例如，车辆转让后没有及时办理批改手续、肇事逃逸、被保险人在保险事故中没有责任等情况，甚至有不法分子故意制造假案。对于这些情况，如果理赔人员不能及时认真地甄别或发现，就会给保险公司带来损失。