定期少儿重大疾病保险理赔案例

定期少儿重大疾病保险理赔案例

　　家在马鞍山市的王伟(化名)早自2004年开始，在某保险公司给两岁的爱女投保附加定期少儿重大疾病保险，可当爱女因卵巢长肿瘤住院开刀，在向保险公司要求理赔时，却因种种原因遭拒。

　幼女得少见病

　　去年12月，细心的爸爸王伟发现爱女身体不适，就及时带她到医院就诊熛群缶南京儿童医院、北京协和医院诊断，得知女儿得的是非常罕见的不排除卵巢性索间质肿瘤。

　　医生给出两条路，一是化疗，二是切除左侧卵巢。女儿眼看着即将读小学了，王伟担心化疗对幼女身体发育产生副作用，权衡再三，在今年1月选择做左卵巢肿瘤切除术。

内部专家判定为“良性”

　　女儿治病让王伟经济上“捉襟见肘”，这才想起2004年在熟人介绍下为女儿买的保险，其中有个附加定期少儿重大疾病保险。王伟根据保单推算，这种情况可以得到约1万元赔款，可到了保险公司却发现理赔很难。保险公司的理由是病理报告无法对被保人疾病确诊。保险公司称，南京儿童医院和北京协和医院开出的病理报告中都使用不确定词语，他们依据王伟提供的就诊材料，请示内部专家判定为“良性肿瘤”，做出拒绝赔付的决定。

　　被拒绝赔付时，理赔人员说：“恭喜您，您孩子的肿瘤是良性的，我们无法赔付。”

“非恶即良”依据何在

　　理赔审核书中写道被保人“因左侧卵巢性索间质瘤，于2007年12月在马鞍山86医院治疗，对应为‘卵巢良性肿瘤’，故未达到重大疾病标准，拒付处理”。

　　王伟质疑说，首先，理赔审核书中使用马鞍山86医院开具的CT、血检报告材料，就做出“卵巢良性肿瘤”的判断不合理。他咨询省肿瘤医院肿瘤科专家得知，单单血检和CT，不能作为判断肿瘤是否为良性的依据或标准。其次，理赔审核只依据马鞍山86医院的诊断材料，而南京儿童医院和北京协和医院是保险合同中双方约定的定点医院之一，马鞍山86医院却不在此列。

　　记者随后询问该保险公司马鞍山分公司理赔部相关人员，答复说这起理赔，是经公司总部专家鉴定，因材料中无法明确确认是否为恶性肿瘤，所以确定为良性肿瘤。