未按要求做手术，保险公司拒赔？

　　案情

　　现年４０多岁的丁长征几年前看到其居住的许良镇成为晋煤外运的咽喉要道之后，便抓住机会，同兄弟几个办了一个汽车修理厂，向当地众多运煤车辆提供汽车修理服务和配件业务。几年下来，虽然弟兄几个忙忙碌碌，但日子过得红红火火，成为当地众富裕户一员。

　　２００３年８月２６日，丁长征在某保险公司博爱营业部工作人员王女士的多次推荐下，签订了一份重大疾病保险合同，并附加了个人住院医疗保险。合同约定：缴费期限１５年，年缴费３２８２元，保险期限４５年，基本保费６万元。就这样，丁长征按着合同要求，每年缴纳保险费３２８２元。

　　然而，天有不测风云。２００６年１１月初，丁长征感到身体不适，遂于当月１５日前往某保险公司焦作支公司指定的焦作市第二人民医院检查治疗，被确诊为冠心病（稳定性心绞痛），住院治疗两周，病情好转后出院。同年１２月４日，丁长征病情复发，随即到某保险公司焦作支公司指定的郑州大学第二附属医院治疗，确诊为“冠心病劳力型心绞痛”（动脉狭窄），实施了血管支架手术。１２月２０日，丁长征病好出院，并按照某保险公司焦作支公司的要求准备了全部资料到某保险公司焦作支公司进行理赔，但某保险公司焦作支公司在接收了资料后，迟迟不予理赔，后某保险公司焦作支公司以该手术不符合约定，不予理赔。

　　无奈，丁长征于２００７年６月１７日，将某保险公司焦作支公司、博爱营业部告上了法庭。其请求法院判令被告某保险公司焦作支公司赔付保险金６３６００元，住院医疗保险费１万元。

　　２００７年７月１８日，博爱县法院开庭对此案进行了审理。法庭上，某保险公司焦作支公司辩称：营销人员在签订合同时，对重要条款，免责条款均进行了明确说明。根据合同约定，冠心病须实施血管绕道手术才属于理赔范围，故请求法院驳回原告要求赔付保险金的诉讼请求，住院医疗保险费１万元同意支付。

　　本案在审理中，原告表示不再要求被告博爱营销部承担责任。

　　审理

　　博爱县法院经审理认为，原告与某保险公司焦作支公司签订的重大疾病保险合同合法有效，各方均应全面履行。根据合同对保险责任的约定，以及合同条款第二十二条第九项对手术的列举，治疗冠状动脉疾病只有冠状动脉绕道手术属于理赔范围。原告要求某保险公司焦作支公司支付保险金６３６００元符合合同约定及法律规定，予以支持，法院遂依法判决：被告某保险公司焦作支公司应于本判决生效之日起１０日内支付原告丁长征重大疾病保险金６３６００元、住院医疗保险费１万元。

　　评析

　　丁长征向法院起诉符合法律规定

　　张强（博爱县法院法官）：

　　本案中，丁长征办理了某保险公司焦作支公司重大疾病保险，并按约定足额缴纳了保险费用，已经全面履行了投保人出资的义务。在保险期限内患病，并在某保险公司焦作支公司指定的医院进行了心脏血管支架手术，手术前也通知了某保险公司焦作支公司，符合保险合同约定的形式要件。因此，丁长征的理赔要求在遭到某保险公司焦作支公司拒绝后，向法院提起诉讼符合法律规定。

　　保险公司对合同条款有说明义务

　　王文胜（博爱县法院法官）：

　　我国《保险法》第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未说明的，该条款不产生效力。”根据该规定，保险公司对其是否进行了明确说明负有举证义务。本案中，某保险公司焦作支公司不能证明其履行了明确说明义务。因此，某保险公司焦作支公司应向丁长征支付保险金。

　　说明义务体现诚实信用和公平原则

　　程祥焱（博爱县法院法官）：

　　当前保险公司使用的是格式合同，合同条文多采用专业术语，常人难以理解其中准确含义，因此明确说明条款的含义，让投保人作出准确的判断，避免受到欺诈，符合我国《合同法》的诚实信用原则。由于常人不具备专业知识，法律要求保险公司履行说明义务，保护了弱势，同样体现了法律公平正义的原则。