为什么保险拒绝赔偿？

第十六条　如果保险人在签订保险合同时询问保险标的或被保险人的相关信息，投保人应如实通知。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故有严重影响的，保险人不承担赔偿或者支付保险费的责任，但应当退还保险费。

图片来源：pixabay

买保险怕遇到理赔坑通常与购买保险时的健康通知有关。毕竟，如果你想买保险，你可以买。如果你忽视健康通知，试图混淆两年不可抗辩的条款并不容易。作为一名在保险业工作多年的从业者，我接触过很多索赔案例。我周围的许多人会希望我能透露内幕消息。保险公司如何了解被保险人的身体状况和病史？

今天小编就带你去揭秘。首先，我们应该了解保险公司拒绝赔偿的原因。主要有两个原因。

01不在保障范围内或责任除外

保险是一种合同，如何解决索赔，保险什么不保险什么都在条款中有明确的解释。以严重疾病保险为例，只有患有规定的疾病并达到相应程度才能解决索赔。同时，我们需要注意除外责任，非法纪律和自然影响造成的风险往往不承担。所以保险公司选择保险拒绝赔偿。

02保险不合规-未如实告知

《保险法》第十六条有如实通知要求，即购买保险时需要确认的健康通知。第十六条　如果保险人在签订保险合同时询问保险标的或被保险人的相关信息，投保人应如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权终止合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人不承担赔偿或者支付合同终止前发生的保险事故的责任，也不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故有严重影响的，保险人不承担赔偿或者支付保险费的责任，但应当退还保险费。根据保险法的规定，保险公司有权终止合同，不承担赔偿责任。所有的保险公司都会调查吗？如实告知上述第二点，也是保险公司调查的重点。让我们来看看保险公司理赔的时效性。这么短的时间足以说明保险公司不会调查所有案件。因此，保险公司选择保险拒绝赔偿

保险公司将重点调查保险是否拒绝赔偿。主要情况如下。

01等待期一过，出险

购买保险后会有等待期，这也是保险公司避免保险欺诈的一种手段。医疗保险等待期一般为30天，大病保险等待期为90天至180天。在这个过程中，事故不会得到赔偿（如果事故不计算等待期），并在等待期后提交索赔，或者如果保险时间太短，保险公司经常进行调查。所以保险公司选择保险拒绝赔偿。

02出险金额过大，受益人非个人

大事故经常被检查，毕竟，保险公司会更加谨慎地支付更多的钱。特别是购买时间较短，或意外死亡，保险公司会更清楚地找到。原因可以很快回忆起关键词保险欺诈，国内外都不是个案。…..永远不要高估人性。因此，保险公司选择拒绝保险赔偿。

03回访或提交的病例明显未告知既往病史

在索赔报告中需要提交大量的信息，如病历、住院总结、出院总结、病例报告等。以上将注明以往的病史，如保险有甲状腺结节不能保险，但以往的病史明确写有甲状腺结节，保险公司将进行尽职调查。所以保险公司选择保险拒绝赔偿。

另外，申请理赔后，公司回访专员会进行电话回访，再次确认「健康告知」此时，如果你在某些疾病上犹豫或表明你患有某种疾病，你也会调查或拒绝保险。

04多家保险公司出险

也许在我们很多人看来，保险公司之间存在着竞争关系，但事实上，他们之间有很多联系。毕竟，许多保险公司的健康通知会提到是否在两年内被其他保险公司拒绝或延期。因此，保险公司选择拒绝保险赔偿。此外，在发生事故时，如果许多保险公司同时发生事故，也会引起重视。以下是一个真实的案例。

高某是民营医院的医生。有一天，他隐约觉得自己的甲状腺有问题，在医院做了彩色多普勒超声检查，发现自己可能患有甲状腺乳头癌。此时，高没有进一步诊断，也没有接受治疗，而是与从事保险的妻子计划，决定购买保险，骗取保险金。为确保万无一失，高某还专门化名高飞进行检查，确诊甲状腺癌。此后，高夫妇在13家保险公司购买了790万重大疾病保险。等待期结束后，高某去治疗，然后要求赔偿。保险公司之间的沟通发现，他同时在13家公司购买了保险，并立即要求警方帮助调查。警方较了3万多条甲状腺疾病急诊信息后，警方和保险协会找到了化名为高飞的医疗信息，B超与高某一致。至此，案件告破。你有没有发现，投保后立即出险，在多家保险公司投保大量保险？我们说的四个高占三个，被调查得当。当然，在正常情况下，我们当然不是为了保险欺诈，也不怕被调查。但是保险公司的主要调查手段是什么，有些医疗信息是个人隐私，直接调查合规吗？

保险公司的调查手段是什么？

01查社保或新农合就医记录

虽然原则上只记录原则上只能由个人查询，但保险公司有资格在必要时进行特殊转移。医疗保险是我们报销医疗医疗报销方式，记录了大部分的医疗信息。如果调查，保险公司的第一个操作是检查社会保障或新的农村合作医疗制度。需要注意的是，一定要避免医保卡外借。虽然许多城市现在支持职工医疗保险个人账户的家庭共济，但家庭共济是指个人账户的钱也可以使用，一般采用绑定的形式，医疗记录将记录在医疗记录中，这与医疗保险卡借款完全不同。将医疗保险卡借给他人使用，让他人以自己的名义看医生首先是一种违法行为，许多保险公司零容忍医疗保险贷款，保险将直接拒绝保险，如果在索赔中，医疗保险卡不符合历史的要求，对不起，保险公司选择保险拒绝赔偿。

记录02医院和体检机构

保险公司、病史记录、治疗状况、医嘱护理等情况，保险公司将综合分析您在投保前的健康状况，选择是否拒绝保险赔偿。

03同业公司理赔记录

正如上面提到的，保险公司也会进行沟通。一般来说，在向您索赔之前，保险公司会检查您以前是否向其他保险公司索赔，并选择是否拒绝保险。毕竟，在索赔调查中，友谊是第一位的，比赛是第二位的。

04启动调查公司或侦探机构

保险公司将对复杂、难以核实的案件进行深入调查。例如，公估机构、警察局甚至侦探。调查会伴随着较大的成本，这就是为什么保险公司在投保时不进行调查，而选择在事故索赔时进行调查。为什么保险公司能检查我的医疗记录？首先，在投保时，会有明确的条款授权保险公司查询相关信息。而且报案时会有额外的签名授权书，保险公司可以用授权书获取相关信息。此外，还有法律支持。2013年国家卫生计生委、国家中医药管理局联合发布的《医疗机构病历管理条例(2013年版)》第二十条规定，保险公司需要提供患者个人或其代理人同意的法定证明材料后，医院可根据需要提供部分或全部病历。

第二十条 公安、司法、人力资源和社会保障、保险和负责医疗事故技术评估的部门，由于案件、专业技术评估、医疗保险审计或仲裁、商业保险审计、审计、咨询或复制病历，经办人员提供以下证明材料，医疗机构可以根据需要提供部分或全部病历：行政机关、司法机关、保险或者医疗事故技术鉴定部门出具的转移病历的法律证明；经办人的有效身份证明；经办人的有效工作证明（与行政机关、司法机关、保险或医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审查的需要，还应当提供保险合同、患者个人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同、法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

因此，保险公司可以公开、合理、合法地进行调查和证据收集。

此外，在保险期间和保险期间，保险公司也将进行抽查。一旦发现不符合保险条件，将直接拒绝或终止合同。大诚信原则是保险合同签订的基础和前提，也是被保险人获得保障和后续服务的前提。投保时，一定要仔细阅读健康通知，确保自己符合要求。我相信通过这篇文章，我们对保险公司的索赔有了新的认识。拒绝保险不是因为保险公司黑心，而是因为我们在投保时不符合要求。

小编建议你越早买保险越好。毕竟，你年纪越大，你的身体就小问题。届时，许多保险将选择拒绝保险。