【保险理赔】骗子明明在理赔范围内 但是打官司也拿不到赔偿金？

由于反复胸闷，王燕被诊断为冠心病。医生给出了两种治疗方案：冠状动脉支架手术（非开胸手术）和冠状动脉搭桥手术（开胸手术）。王燕有一份严重的疾病保险，每年支付18万份保费。出院后，她向保险公司申请索赔，但被拒绝了。王燕向苏州人民法院提起诉讼后，一、二审均败诉。

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由于反复胸闷，王燕被诊断为冠心病。医生给出了两种治疗方案：冠状动脉支架手术（非开胸手术）和冠状动脉搭桥手术（开胸手术）。从轻微创伤的角度来看，王燕选择了大约10万元的支架手术。

王岩每年缴纳1.8万保费，出院后向保险公司申请理赔，但被拒绝。王岩向苏州人民法院提起诉讼后，一、二审均败诉。

曾云南解读

冠状动脉搭桥术是2007年中国保监会颁布的《重大疾病保险疾病定义使用规范》前25种重大疾病之一。该规范由中国保险协会和中医药协会共同制定，定义和标准行业通用，如下图所示。因此，以冠心动脉搭桥术为由申请理赔。不仅一家保险公司会拒绝赔偿，所有其他保险公司也会拒绝赔偿。

根据《健康保险管理办法》第二十一条的规定，除非诉讼理由改为条款本身：“保险公司制定医疗保险产品条款时，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得将不合理或者违反一般医疗标准的要求作为支付保险费的条件。”从合同条款的一般理解来看，保险公司直接同意冠状动脉搭桥术的开胸符合重大疾病保险的索赔范围，该条款的设置显然限制了被保险人接受合理医疗治疗的权利。

“一个人得了什么病，是一种病理状态，而不是一种治疗方法。100种疾病怎么会成为具体的治疗方法？”刘欣的辩护律师朱友良也坚持认为，合同条款本身是错误的，不能将手术作为一种疾病，涵盖保险条款。

从消费者的角度来看，我支持律师的观点。同时，2007年制定了严重疾病的定义和使用规范，至今已有12年。随着医疗技术的发展，许多疾病已经通过更新的医疗手段得到了治愈，因此规范确实没有必要与时俱进。

与此同时，许多公司推出了弥补和跟上时代的步伐“轻症”、“中症”其他责任，部分产品涵盖上述冠状动脉支架手术等微创系列治疗方法，补偿方法为额外保险金额的20-45%。

因此，这是除诉讼条款本身外，通过选择合适的产品获得索赔的第二种方式。

以上是我总结的涵盖微创系列责任的产品。如有遗漏，请在评论区补充。非常感谢。

时代在进步，医疗技术也在进步。作为消费者，我们还需要更新落后的保险理念，选择对自己利益更大的保险产品，降低未来维权成本。

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