保险公司如何防止骗保？

案件一：伪造证明

王某是一个生意人，风险防范意识极强，先后为自己投保了 9 份人身意外保险，保额共计数百万元。

在 2013 年，意外真的发生了，王某因一氧化碳中毒至昏迷而被送往医院抢救，所幸命保住了，可听力受损严重。

之后，他向 6 家保险公司报案，并分别从 2 家保险公司获赔意外伤害医疗费和住院津贴费，共计 1.1 万 元。

随后王某在宁波某医院进行听力检测，由于检测结果只够七级伤残，离自己认为的五级伤残差距不少，随即王某采用 Photoshop 软件修改检测报告，司法鉴定中心根据错误的报告出具了 “五级伤残” 的鉴定结果。

王某拿着伤残结果向 6 家保险公司索赔，期望获得 74 万元索赔，被保险公司识破，而接受法律制裁。

其实类似的例子还有很多，网上百度一下 “伪造病例”，不少人自己伪造病例，夸大保险事故，进行骗保。

还有得了腰椎盘突出，之后买了意外险，谎称自己摔伤导致腰椎突出，期望通过意外医疗住院治疗。

案件二：专业人士骗保

高先生是一名医生，在自己医院的一次检查中发现自己患上了甲状腺癌。而高太太是保险公司的一名业务经理，由于职业的敏感性，两夫妻意识到这是一个发财的机会。

在太太的指导下，高先生先后在当地 13 家保险公司投保，健康问卷均填 “没问题”，并且利用化名，在本市其他医院进行检查，也没有在自己工作的医院留下任何相关病情信息。

保险公司联合公安局和医学专家，通过对当地数万人的医疗记录进行排查，最终发现高先生在投保前，通过假名在另一家医院有甲状腺癌的检查记录。

其实类似的案件每年还有很多，骗保案件中专业人士很常见，比如医生、代理人、律师等。

除了上面直接的骗保行为，还有很多普通人想占保险公司便宜，最典型的就是在购买保险时，不如实告知。

在谈如实告知前，我们有必要先看一下目前国内的现状：

1、保险销售现状

卖保险的和卖理财产品表面看起来没有什么区别，实际上保险的专业门槛还是很高。

虽然有越来越多专业的人士加入了保险销售行业，但在一些不发达地区，仍然还有很多专业能力不强、文化程度不高，甚至就业困难的人从事着保险营销工作。

经过几天培训就开始销售的代理人，这些代理人的签约单，用户如实告知普遍做得不太好，极个别地方甚至存在 “只要没住过院，健康告知都填否” 的极端情况。

2、国内消费者的现状

除了金融常识欠缺外，很多人医学常识也非常有限，体检报告做了也不看，看了也不懂，也变相地造成了如实告知做得不太好的情况。

在这种情况下，为了维护保险行业的健康发展，在 2009 年新颁布的保险法加入了 “不可抗辩条款”，更好地维护了投保人的利益。

但是也有一些人，期望利用2年不可抗辩条款，进行带病投保，这也是比较典型的不诚信现象。

我们来看一下保险公司有哪些应对手段：

1、限制保额

最典型的例子是，保监会为了保护未成年人，对儿童的身故保额进行限制：

（一）对于被保险人不满 10 周岁的，不得超过人民币 20 万元。

（二）对于被保险人已满 10 周岁但未满 18 周岁的，不得超过人民币 50 万元。

举个例子，如果把婴儿谋害，最多就只能赔 20 万。对绝大部分人来说，是不值得为了 20 万去冒险的。

试想一下，如果没有这个限额，或者说限额是 2000 万。万一真的到了走投无路的境地，估计就会有人铤而走险。

2、免责条款

免责条款是合同的重要组成部分，上面我们看到为了应对 “腰椎盘突出” 的恶意理赔，已经有意外险把 “腰椎盘突出” 列为免责条款。

另外我们在大部分意外险条款里，都能找到如下的免责内容：

医疗相关保障限定为中华人民共和国境内合法经营的二级以上（含二级）公立医院，北京平谷、密云、怀柔 地区及天津滨海、静海地区医院；

四川省宜宾市的所有医疗机构、四川省雅安市雨城区人民医院与四川省雅安市第二人民医院医疗就诊及住院产生的费用不予赔付。

为了减少骗保和恶意理赔的情况，这些医院已经被保险公司拉黑了...

3、规则限制

保险用好了，是家庭的爱与责任，用不好的话，则可能变成杀人工具。每年都有很多杀人骗保的案件被曝光，在百度随便搜索 “杀人骗保” 等词，就会出现不少的相关搜索：

所以目前在网上投保的定期寿险，99% 都只能自己给自己投保，就是为了避免道德风险的产生。

4、加强调查

我们从前面提到的 790 万骗保案来讲，只要保险公司想查还是有很多手段的，而且随着大数据的应用，想通过骗保实现发家致富的犯罪分子，空间应该是越来越窄了。