保险理赔的流程是怎样的？标准是什么？

关于保险理赔方式，深蓝君总结了以下，主要有如下两种：

定额赔付型：只要符合条款约定的理赔条件，就可以获得理赔款，买的保额越高，赔的就越多。

常见的比如重疾险、定期寿险等，就算多家投保，出险后都可以同时理赔。

报销补偿型：根据被保人的实际支出费用，按合同的约定进行报销，报销的数额不能大于实际花费。

最常见的就是医疗险，就算买了 100 份医疗险保险，所有保险理赔金额不能超过自己实际医疗支出，要遵循损失补偿原则。

深蓝君根据普通家庭经常用到的险种，来看看赔付方式之间的差异，具体如下：

由图可见，重疾险、寿险，以及意外险的身故伤残和住院津贴，都属于 定额赔付型，多家投保可以同时理赔。

住院医疗险、意外险的医疗部分都属于 报销补偿型，比如买了 600 万的百万医疗险，实际医疗费用只花了 2 万，那么报销的最高金额就不能超过 2 万。

1.重疾险

重疾险的保障范围非常清晰，以条款中的疾病定义为准，什么疾病属于重疾，疾病达到什么程度能赔，都会写得一清二楚。

目前市面上 99% 的重疾险都包含的法定重疾，各家公司的理赔标准基本上是一模一样的，这些病种能占到 95% 的重疾险理赔。

但是国家对于轻症是没有统一标准的，各家公司的保障范围差异不少。

因此，建议大家要关注自己的重疾险是否包含高发轻症。如果你有一定的医学知识，也可以研究各家公司对同一个病种的理赔差异。

2.医疗险

在使用医疗险时，大家一定要重点关注以下保障范围：

医院范围：只能报公立，还是私立也可以？对医院等级有要求吗？

门诊住院：如果你买的是住院医疗险，看门诊也是无法报销的。

病房类型：大部分的医疗险不能报销特需部、国际部这种高级病房。

报销范围：可报销费用是否限定在医保目录内？目录外费用能报吗？

在确认符合保障范围后，就可以根据具体的理赔规则（免赔额、赔付比例等）来进行报销

3、意外险

意外险的理赔，关键在于判断事故是否符合意外的定义：外来的、突发的、非疾病的、非本意的。

常见的交通事故、游泳溺水、触电、烧伤烫伤、摔伤、高空坠物等都是满足意外定义的，都可以通过意外险来获得赔付。

而猝死、中暑、高原反应属于疾病，跳楼自杀、故意自残不符合“非本意”，这些情况都是无法拿到理赔的。

如果发生了意外，最终导致身故或者残疾，那就可以获得赔偿。其中，意外身故是一次性赔付的，而意外残疾按具体残疾等级赔付 。

4、寿险

意外险只保障意外身故，但是，寿险是不区分身故原因的，意外身故、疾病身故，甚至两年后自杀都可以赔。

和意外险一样的是，寿险也是一次性赔付，买 100 万保额就赔 100 万。

步骤 1：出险报案

报案是为了让保险公司尽快核实保险事故，也方便大家更快拿到理赔金。

很多产品条款都会规定，出险后 10 日内要报案，但也不是硬性要求。《保险法》也有规定，寿险的索赔时效是 5 年，重疾、医疗、意外是 2 年。

在报案时，我们最好提前准备好保险合同、被保险人身份信息、事故的起因经过结果等相关资料，提高报案的效率。

另外，保险公司的报案渠道有很多种，包括：客服电话、官方 APP、官方公众号、线下代理人。

再次提醒大家，万一出险了要尽快报案，积极配合保险公司准备理赔资料。

步骤 2：准备理赔资料

报案后保险公司会有专人指导收集资料，下面的表格也整理了主要的理赔资料，供大家参考。

近年来，为了优化客户理赔体验，很多公司都可以在线提交理赔资料了。

步骤 3：保险公司审核

资料齐全后，就会提交给保险公司的审核人员。对于简单案件，只要符合标准就可以进入核算，一般几天内就会打款。

如果保险公司对理赔存在异议，则会进入如下两个环节：

协谈：保险公司针对赔不赔，赔多少等问题和被保人沟通，无法达成一致则转入调查流程。

调查：根据调查结果，再次和被保人进行沟通。如果仍无法达成一致，那么后续就可能需要通过法律途径来解决。

总而言之，理赔是根据产品条款、相关医学法律指引、公司操作指南来进行的。

对保险公司和理赔人员来说，理赔只是每天都在按照流程执行的工作，只要符合理赔要求，是没有理由不赔的。